Formulir A Data Pasien:
Nama Pasien
:
No Med Rec
:
Tanggal lahir
:
No For.Sur
:
Jenis Kelamin
:
Cara dirawat
: emergency ele!ti"
Tempat Dirawat:
Ruang Ruang ###### ###### tgl### tgl###### ###sd sd## ##### ####. #. Ruang Ruang ###### ######.tg .tgl# l#### #####s ##sd# d#### ##### ## Tangga Tanggall keluar keluar :
Se$a$ !eluar
:
%iagnosa a!hir
:
Faktor resiko: Operasi
Ahli $edah:
Jeni Jeniss o&e o&era rasi si
: A&e A&end ndi! i! CA' CA'( ( )ern )ernia ia dll dll
Ti&e o&e o&erasi asi
: ter ter$u!a $u!a ter tertut tutu&
Jeni Jeniss lu!a lu!a
:$er :$ersi sih h $ers $ersih ih !ont !ontam amin inas asi i !ont !ontam amin inas asi i !oto !otor r
*ama o&er o&eras asii
: +, +,amam- ,a ,am m- / ,am ,am
ASA Score
:
Ris! score
:
Scru$ Nurse:
Pemasangan alat 0ntra 0ntra 1ena cateter cateter &eri"e &eri"err
: tgl.... tgl........ ....sd. sd..... ....... ...
0ntra 0ntra 1ena 1ena catet cateter er sentra sentrall
: tgl... tgl....... ......s ..sd## d##
Kateter ur urine
: tg tgl........sd........
2entilasi me!ani!: tgl.......sd......... Pema!aian anti$ioti!a
:
Ada tida! ada
Pro"ila!sis Pengo$atan
Nama ,enis o$at o$at : Pemeri!saan !ultu
: %arah 3rine S&utum Pus lu!a
)asil Kultur
:
Tem&:
Infeksi nosokomial yang terjadi:
'a!teremiase&sis
:
2AP
:
0n"e!si Saluran Kemih
:
0n"e!si lu!a o&erasi
:
%e!u$itus
:
Ple$itis
:
0n"e!si lain: )02- )'2-)C2
Contoh : 0n"e!si *u!a o&erasi
+
Formulir B
Pasien baru Ruang/Unit: ............./......................
Tanggal
Nama
Jenis
Bulan: ....................
Umur
Med rec
Tahun: ................
Dokter
Tindakan
kelamin
Formulir Formulir !arian
Data "emakaian "eralatan medis Ruang/Unit: ............./......................
Tgl
No
Nama
%TT
Bulan: ....................
Pemakaian alat &' (&' U
#ultur
Tahun: ................
$ntibiotika
#et
Formulir D Formulir Bulanan
Data "emakaian alat ) in*eksi Ruang/Unit: ............./......................
Tgl
Jlh
%TT
&'
(&'
Bulan: ....................
U
&$P
Tahun: ................
Bakteremia
Plebitis
(+#
Ps
4
PERHITUNGAN INSIDEN RATE
SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)
Jumlah kasus infeksi luka !e"asi ################################################## $ %&& Jumlah kasus !e"asi
'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
enila" Ass*iae+ Pneumnia ( AP)
Jumlah &$P ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
-
Jumlah hari "emakaian 0entilator
,l+ s"eam Infe*ins ( ,SI )
Jumlah Bakteremia ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 1
Jumlah hari "emakaian kateter 0ena sentral
5
URINAR- TRACTUS INFECTION
Jumlah UT( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, -
Jumlah hari "emakaian kateter urine
Ple.iis
Jumlah "lebitis ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1
Jumlah hari "emakaian kateter 0ena "eri*er
Deku.ius
Jumlah dekubitus ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, - Jumlah lama hari tirah baring
/
CARA P6N(0S0AN F7RM3*0R S3R260*ANS
Formulir A +. Formulir A diisi oleh &ela!sana ruangan dan di !lari"i!asi oleh 0PC*N setia& hari . Setia& tinda!an hasil yang $er!aitan dengan PP0 diisi dalam "ormulir A 4. Formulir A ditem&at!an dalam status &asien 5. Setelah &asien &ulang Formulir A diserah!an !e&ada Tim PP0 setelah di tandatangani oleh manager ruangan Formulir ' +. Formulir ' diisi oleh 0PCN setia& hari &ada wa!tu yang sama . Setelah diisi di ta$ulasi setia& hari dan dila!u!an &erhitungan setia& $ulan
Formulir C 8 harian9 +. Formulir C atau "ormulir harian diisi oleh 0PCN setia& hari &ada wa!tu yang $ersamaan . Setelah diisi dila!u!an ta$ulasi dan dimasu!!an dalam "ormulir % 8 $ulanan9
Formulir % 8 $ulanan9 +. Formulir % 8 $ulanan9 diisi oleh 0PCN setia& hari . Kemudian a!hir $ulan dila!u!an &erhitungan total yang a!an di,adi!an se$agai denominator
