FORMULIR PERTANYAAN RONDE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SARILA HUSADA TANGGAL : RUANG N O 1
: PERTANYAAN
Apakah ada kejadian – kejadian dalam beberapa hari belakangan ini yang menyebabkan kegiatan pelayanan di apotik membuat pasien tidak nyaman ? Sebutkan :
2
Apakah ada kejadian “’ nyaris cedera “ yang hampir melukai pasien Sebutkan:
3
Apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien cidera akhir – akhir ini ? Sebutka :
4
Apakah ada kondisi lingkunganm yang dapat membahayakan pasien Sebutkan :
5
Apakah ada sesuatu yang kita kerjakan untuk mencegah KTD ? Sebutkan :
6
Apakah ada sistem yang selalu menyulitkan atau menyederakan saudara Sebutkan :
7
Apah ada tindakan nyata dan spesifik dari pimpinan yang dapat membuat tugas / pekerjaan saudara lebih aman untuk pasien Sebutkan :
8
Apakah ada usulan yang bisa membuat progam ronde keselamatan pasien ini menjadi lebih efektif Sebutkan :
9
Apakah saudara mengetahui bahwa kita sedang membangun budaya “” tidak menyalahkan “’ dan mengembangkan budaya pelaporan yang “’ blame free “’
AD A
TID AK
Sebutkan :
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI KEBIDANAN TANGGAL / HARI : PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN 1
dr.Hj.Sudjiyati Purwadi
5
Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
2
drg. Evelina Yuliani
6
Martini,AMK
3
dr.Racmawati Dewi,SpoG
7
Eko Wuryanti,Amd Keb
4
Sumarni,S.ST
NO
8 Dwi Agustanti,AMK
NAMA
1
Sumarni, S.ST
2
Marsini,Amd.Keb
3
Leny hendiyawati,Amd.Keb
4
Dyah Puji Hastuti,Amd.Keb
5
Sri wahyuni,Amd.Keb
6
Aris setyowati,Amd.keb
7
Nur Rokmah,Amd.Keb
8
Sawitri Lestari,Amd.Keb
9
Dwi Setyorini,Amd.Keb
10
Ayu setyaningsih,Amd.Keb
11
Septriana Pratiwi,Amd.keb
12
Palupi Esmu,Amd.Keb
13
Galih Tri Mulyani,Amd.Keb
14
lilis
15 16
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
17
17
18 19 20
18. 19 20.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI PERINATOLOGI RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN TANGGAL / HARI : PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN 1
Dr,Sutjiyati
5
2
Drg. Evelina Yuliani
6
3
dr.Racmawati Dewi,SpoG
7
4
Sumarni,SST
NO
8
NAMA
1
Eko Wuryanti
2
Eny Kusrini,Amd.Keb
3
Parni,Amd.Keb
TANDA TANGAN 1. 2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
10 11
10. 11.
12 13
12. 13.
14 15
Dyah Wira
14. 15.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI LABORATORIUM
RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN
TANGGAL : HARI
:
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN 1
dr,Sudjiyati Purwadi
5
2
drg. Evelina Yuliani,MPH
6
3
dr.Racmawati Dewi,SpoG
7
4
Sumarni,S.ST
NO 1
8
NAMA
TANDA TANGAN 1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9 10 16
Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
8. 9. 10.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SARILA HUSADA INSTALASI POLIKLINIK & RONTGEN & FISIOTHERAPY TANGGAL / HARI : PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN 1
dr,Hj.Sudjiyati purwadi
5
2
drg. Evelina Yuliani,MPH
6
3
dr.Racmawati Dewi,SpoG
7
4
Sumarni,S.ST
NO
8
NAMA
1
koestiati
2
Anik Wulandari,AMK
3
Nuning Ratnawati,Amd.Keb
4
Yuni Widiyastuti,AMK
5
Tutik Widiyanti,AMKg
6
Sri Rahayu.C,AMKg
7
Felita Ardiatmi,SST
8
Yuli Wahyuningsih,SST
9
Nur Anisatun,Amd.Rad
10 11
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Dwi Sayuti,Amd.Rad
10. 11.
12 13 14
Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
12. 13. 14.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI FARMASI TANGGAL : HARI
:
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN 1
Dr,Sudjiyati Purwadi
5
2
Drg. Evelina Yuliani,MPH
6
3
dr.Racmawati Dewi,SpoG
7
4
Sumarni,SST
NO 1
8
NAMA
TANDA TANGAN 1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
10 11 12
Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
10. 11. 12.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN KAMAR OPERSASI RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN TANGGAL : HARI
:
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN 1
Dr.Hj.Sudjiyati Purwadi
2
drg. Evelina Yuliani,MPH
3
dr.Rachmawati Dewi,SpoG
4
Sumarni,S.ST
5
Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
NO
NAMA
1
Ratmini,AMK
2
Agus Priyanto,AMK
3
Anik Setyo P,AMK
4
Catur Wulan,Amd.Keb
5
Endang Suginingsih,AMk
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5.
6 7
6. 7.
8 9 10
8. 9. 10.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI SATPAM,PENGEMUDI,IPRS,LAUNDRY.PARKIR TANGGAL / HARI : PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN 1
dr,Sudjiyati Purwadi
5
2
drg. Evelina Yuliani,MPH
6
3
dr.Racmawati Dewi,SpoG
7
4
Sumarni,S.ST
NO 1
8
NAMA
TANDA TANGAN 1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
10 11
10. 11.
12 13
12. 13.
14 15
14. 15.
16 17 18
16. 17 18.
19
19
20
20.
21 22
21. 22.
23 24
23. 24
25 26
25. 26
27 28
27. 28.
29 33
29. 30
31 32 33
31. 32 33.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN RUANG KEBIDANAN TANGGAL : HARI
:
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN
1
Dr,Sutjiyati
5
2
Drg. Evelina Yuliani
6
3
dr.Racmawati Dewi,SpoG
7
4
Sumarni,SST
NO 1
8
NAMA
TANDA TANGAN 1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
10 11
10. 11.
12 13
12. 13.
14 15
14. 15.
16 17
16. 17
18 19 20
Dyah Wira
18. 19 20.
DAFTAR PRESENSI PERTEMUAN PENGARAHAN KARYAWAN BARU RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN TANGGAL : 08 januari 2013 NO 1
NAMA
TANDA TANGAN 1.
2 3
2. 3.
4
4.
5
5.
6
6.
7
7.
8
8.
9
9.
10
10.
11
11.
12
12.
13
13.
14
14.
15
15.
16
16.
17
17
18
18.
19
19
20
20.
21
NO 22
21
NAMA
TANDA TANGAN 22.
23 24
23. 24.
25 26
25. 26.
27 28
27. 28.
29 30
29. 30.
31
31.
32
32.
33
33.
34
34.
35
35.
36
36.
37
37.
38
38
39
39.
40
40
DAFTAR PRESENSI PERTEMUAN PENGARAHAN KARYAWAN BARU RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN
TANGGAL : 08 JANUARI 2013 NO
NAMA
1
Aris Dwiyanto
2
Agus Sugiyono
3
Argih Mantep Wasisto
4
Andhi Wisnu Brata
5
Amini Sri Sugini
6
Ernawati
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7
Sri Supartini
8
Delta Noor .H
9
Siti Sholikah
10
Iga Tri yulian
11
7. 8. 9. 10. 11.
12
12.
MENGETAHUI PIMPINAN PENGARAHNAN DIREKTUR
Dr Corina Lisa,MSc,SpA Evelina Yuliani,MPH
drg.
