FORMULIR EDUKASI PASIEN

PEMERINTAH KABUP K ABUPATEN ATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CUKIR Jl. Mojowarno No. 9 Cukir Kec Diwek Telp. 860425 KECAMATAN KECAMATAN D! D ! EK NO RM PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

NAMA

:

ALAMAT

:

JENIS KELAMIN

:

PENDIDIKAN

:

RUANG :

Diisi dan diberi tanda √ padakotak an! tersedia ses"ai den!an data pasien KEBUTUHAN EDUKASI OLEH DOKTER

KEBUTUHAN EDUKASI OLEH PERAWAT/ BIDAN

dia!nosa# terapi# $ndakan %edis# ko%p&ikasi# d&&

Pera'atan Pera'atan se(ari)(ari di PKM o&e( pera'at* pera'at* bidan

pera'atan se(ari)(ari se&a%a di PKM o&e( %edis

Mana+e%en neri

Mana+e%en Neri

Pro!ra% Diet dan n"trisi , Gi-i .

Obat)Obatan* /ar%asi

Lain)&ain : 00000001

Re(abi&itasi %edik Pro!ra% diet dan n"trisi , Gi-i . Lain)&ain : 00000001

FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA KELUARGA TERINTEGRASI

Ttd

Ttd

Dokter

Pera'at* 2idan

NAMA

:

ALAMAT

:

JENIS KELAMIN

:

PENDIDIKAN

:

RUANG :

DIISI OLEH DOKTER,KEPERAWATAN/ KEBIDANAN, APOTEKER, DAN GIZI

Diisi dan diberi tanda √ padakotak an! tersedia ses"ai den!an data pasien NAMA DAN TANDA TANGAN

TGL NO JAM* DURASI

JENIS PENDIDIKAN

METODE

E3ALUASI RESPON EDUKATOR* DOKTER

4

Dokter

A"dio 3is"a&

Tdk Pa(a%

Dia!nosa

De%onstrasi

Me%a(a%i dan

Pen+e&asan penakit

5era%a(

2isa %en!"&an!

, penebab# tanda !e+a&a .

A&at Pera!a

2isa %ende

Di6erensia& Dia!nosa

Ga%bar*&ea7et*

%onstrasikan

Terapi* Terapi A&terna$8

Poster*&e%bar ba&ik

Tindakan Medis

Konse&in!

Pro!nosa Perkiraan (ari ra'at Pen+e&asan ko%p&ikasi an! %"n!kin ter+adi

PASIEN* KELUARGA

FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

NAMA

:

ALAMAT

:

JENIS KELAMIN

:

PENDIDIKAN

:

RUANG :

DIISI OLEH DOKTER,KEPERAWATAN/ KEBIDANAN, APOTEKER, DAN GIZI

Diisi dan diberi tanda √ padakotak an! tersedia ses"ai den!an data pasien d&& 0000000000011

9

Pera'at* 2idan ak dan ke'a+iban pasien

A"dio 3is"a&

Tdk Pa(a%

dan ke&"ar!a

De%onstrasi

Me%a(a%i dan

Ed"kasi Pasien sebe&"%

5era%a(

2isa %en!"&an!

p"&an!

A&at Pera!a

2isa %ende

Pera'atan L"ka

Ga%bar*&ea7et*

%onstrasikan

PPI

Poster*&e%bar ba&ik 5ara ;";i tan!an basa(

Konse&in!

dan kerin!

Re Ed"kasi

5ara 2at"k dan %e&"da(

Re De%onstrasi

t!& : 000000001

D&& 000000000

Kebidanan dan neonata& Pera'atan bai IMD dan ASI Eks&"si8  Ra'at !ab"n!* Roo%in! in PMK Tanda ba(aa ke(a%i&an persa&inan# ni8as# dan bai bar" &a(ir I%"nisasi K2 D&& 000000000

<

Obat)obatan* /ar%asi Na%a Obat dan ke!"naan

A"dio 3is"a&

Tdk Pa(a%

J"%&a( obat# +enis dan

De%onstrasi

Me%a(a%i dan

at"ran pe%akaian obat

5era%a(

2isa %en!"&an!

;ara pen!!"naan obat

A&at Pera!a

2isa %ende

an! e8ek$8 dan a%an

Ga%bar*&ea7et*

%onstrasikan

potensi interaksi obat

Poster*&e%bar ba&ik

den!an obat &ain

Konse&in!

OT5 dan ata" %akanan

Re Ed"kasi

in8or%asikan ke pt!s

Re De%onstrasi

t!& : 000000001

bi&a ada e8ek sa%pin! obat d&& 000000000000

=

Pro!ra% diet dan N"trisi Jenis Diet

A"dio 3is"a&

Tdk Pa(a%

Jad'a& pe%berian diet

De%onstrasi

Me%a(a%i dan

J"%&a( pe%berian diet

5era%a(

2isa %en!"&an!

2a(an %akanan an!

A&at Pera!a

2isa %ende

bo&e( dan tdk bo&e(

Ga%bar*&ea7et*

%onstrasikan

FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

NAMA

:

ALAMAT

:

JENIS KELAMIN

:

PENDIDIKAN

:

RUANG :

DIISI OLEH DOKTER,KEPERAWATAN/ KEBIDANAN, APOTEKER, DAN GIZI

Diisi dan diberi tanda √ padakotak an! tersedia ses"ai den!an data pasien dikons"%si

Poster*&e%bar ba&ik

;ara %e%asak %akanan

Konse&in!

d&& 000000000000

Re Ed"kasi Re De%onstrasi

t!& : 000000001