Formulir Pasien Akhir Kehidupan

CATATAN MEDIS KHUSUS PASIEN PERAWATAN AKHIR KEHIDUPAN ( Diisi oleh DPJP/PPDS dalam waktu 1x24 jam) RSUP DR. M. DJAMIL PADANG DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

FORMULIR END OF LIFE

dr. Irayanti, SpM NIP 196201231989032001

PERAWATAN TERINTEGRASI Insight

Pasien

Mengetahui diagnosis Mengetahui prognosis Mengetahui tujuan perawatan

Ya Ya Ya

Keagamaan/dukungan spritual

Keluarga

Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Ya

Pasien

Tidak Tidak Tidak

Keluarga

Keagamaan dan dukungan spritual pada pasien

Ya

Tidak

keadaan koma

Ya

Tidak

Keagamaan / kebutuhan spritual pada keluarga/lainnya Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri sendiri/orang lain Dukungan dari tim secara keseluruhan

Ya

Tidak

keadaan koma

Ya

Tidak

Ya

Tidak

keadaan koma

Ya

Tidak

Ya

Tidak

keadaan koma

Ya

Tidak

Identifikasi tradisi keagamaan :

Ya

Tidak

N/A

Sebutkan jika ya : Identifikasi kebutuhan khusus saat ini, waktu saat sebelum kematian, pada saat dan setelah kematian

Ya

Tidak

N/A

Sebutkan jika ya :

Ya

Tidak

N/A

Sebutkan jika ya : Ya

Tidak

N/A

Sebutkan jika ya :

Isu psikologis, seperti spritual/grief issues, care giver stress, discarge issues, financials/ego issues (f appropriate)