FORMULIR PERMOHONAN SIUP

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Pemalang Di PEMALANG

Yang bertanda tangan dibawah dibawah ini mengajukan mengajukan permohonan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) (SIUP) seba sebaga gaim iman anaa dima dimaks ksud ud dala dalam m Pera Peratu tura ran n Ment Menter erii Perd Perdag agan anga gan n Repu Republ blik ik Indo Indone nesi siaa No:3 No:36/ 6/MMDAG/PER/9/2007. 1. Permohonan SIUP Baru*)

:

2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan SIUP*)

:

I.

Indentitas Pemilik /Pengurus/Penanggung Jawab **)

1. Nama 2. Alamat tempat tinggal 3. Tempat / tanggal lahir 4. Nomor Telp/Fax. 5. Nomor KTP / Paspor 6. Kewarganegaraan II.

: : : : : :

Indentitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. Nomor Telp/Fax 4. Propinsi 5. Kabupaten/Kota Kotamadya 6. Kecamatan 7. Kelurahan/Desa 8. Status 9. Kode Pos

: : : : : : : : PMA / PMDN / Lain-lain**) :

III. Legalitas Pe Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV/ Firma**)

1. Akta Akta Pend Pendir iria ian n: a. Nomor dan Tgl. Akta   b. Nomor dan Tgl. Pengesahan 2. Akta Perubahan: a. Nomor dan Tgl. Akta b. . Nomor dan Tgl. Pengesahan IV.

: :

: :

Modal dan Saham

1. Modal dal da dan Ni Nilai Kek Kekaayaan Be Bersih Perusahaan ( tidak termasuk tanah Dan bangunan tempat usaha )

:

2. Saham ( khusus untuk penanam modal asing ) a. Total Nilai Saham :  b. Komposisi Kepemilikan Saham : %  Nasional : %  Asing V.

Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : 2. KegiatanUsaha ( KBLI 5 Digit ): 3. Barang / Jasa Dagangan Utama :

Demikian Surat Permohonan SIUP ini , kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan  perundang-undangan yang berlaku.

Pemalang, tgl Tanda Tangan Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan

Meterai Rp. 6.000,-

Catatan : * ) beri tanda salah Satu **) coret yang tidak perlu