KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADAN SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe!a*tara
Per+%,%a -a&ib Pa&a$
Pe!a*tara Seara Jabata N%+%r LH/LHP
Kate)%ri
0. Ba!a 1. J%it O#erati% O#erati% 2JO3 4. Kat%r Kat%r Per'a$i5a Per'a$i5a Perusa,aa Perusa,aa Asi) Asi) 6. Be! Be!a, a,ar ara a 7. Pe(e5e)) Pe(e5e))ara ara Ke)iata Ke)iata NP-P Pusat 2!iisi utu$ #e!a*tara 'a&ib #a&a$ !e)a status Caba)3
Status Pusat / Caba)
Pusat
Caba)
A. IDENTITAS IDENTITAS WAJIB PAJAK PAJAK (Selain Bendahara) 0. Betu$ Ba!a
0. Perser%a Terbatas 2PT3
1. Perser%a K%+e!iter 2C3
4. Perser%a 5ai(a
6. BUMN/BUMD
7. Fir+a 2Fa3
8. K%)si
9. K%#erasi
:. Daa Pesiu
;. Perse$utua !a
0<. =a(asa
00. Or Or)aisasi Masa
01. Or)aisasi S%sia5
04. Or)aisasi Lai(a
06. Le+ba)a !a Betu$ Ba!a 5ai(a
07. K%tra$ I>estasi
08. Betu$ Betu$ Usa,a Teta# 2BUT3 2BUT3 1. Per+%!a5a/Ke#e+i5i$a
PMA
PMD
Pe+erita,
Lai(a
4. Na+a Na+a -a&ib -a&ib Pa&a$ Pa&a$
6. A5a+at A5a+at te+#at te+#at $e!u!u$ $e!u!u$a a Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate K%!e P%s Pr%>isi Te5e#% Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5 N%+%r Te5e#%
N%. Fa$si+i5e
E+ai5 7. D%$u+e Dasar Pe!iria !a/atau !a/atau Peruba,a Peruba,a tera$,ir ? N%+%r A$ta Te+#at/Ta))a5 A$ta 2t)5@b5@t,3
/
Na+a N%taris N%+%r A$ta Peruba,a 8. Ta,u Bu$u 9. Jeis Usa,a / Ke)iata Ke)iata
:. Mer$ Da)a) Da)a) / Usa,a
s.!.
;. I!etitas Pi+#ia/Pea))u) Pi+#ia/Pea))u) Ja'ab Na+a
Jabata Keba)saa
I!%esia Asi)
NIK Ne)ara Asa5 N%. Pas#%r
NP-P A5a+at D%+isi5i D%+isi5i Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate Pr%>isi K%!e P%s N%+%r Te5e#%
N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e E+ai5
B. BENDAHARA 0. Na+a Na+a Res+i Res+i Be!a,ara Be!a,ara
1. Na+a Na+a Satua Ker&a/I Ker&a/Ista stasi si
4. N%+%r N%+%r Surat Surat Peu&u$a Peu&u$a 6. A5a+at A5a+at Satua Ker&a/I Ker&a/Ista stasi si Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate K%!e P%s Pr%>isi Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5 N%+%r Te5e#% E+ai5
I!etitas Pe&abat Be!a,ara 7. Na+a Na+a Pe)a'ai Pe)a'ai (a) !itu&u !itu&u$ $ seba)ai Be!a,ara NIK NP-P Priba!i Pe&abat Be!a,ara
N%. Fa$si+i5e
A5a+at D%+isi5i D%+isi5i Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate Pr%>isi K%!e P%s N%+%r Te5e#%
N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e E+ai5
. PERN!ATAAN De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a + (a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
.. ..
ta) ta))a )a55
Petu)as
Pe+%,%
.
Te5a, !ite5iti ? Le)$a# !a Bear - P Be5u+ ter!a*tar sebe5u+(a
NIP
er$u+#u5a
P%5iti$ K%5e$ti*
2Diisi %5e, Petu)as3
(ata$a ba,'a a#a
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK ORAN" PRIBADI SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe!a*tara
Per+%,%a - a&ib Pa&a$
Pe!a*tara Seara Jabata
N%+%r LH/LHP
Kate)%ri
0. Ora) Priba!i 1. -aita (a) (a) te5a, ,i!u# ,i!u# ter#isa, ter#isa, ber!asar$a ber!asar$a #utusa #utusa ,u$u+ 2HB3 2HB3 4. Istri !e)a #er&a&ia #er&a&ia #e+isa,a #e+isa,a ,arta ,arta !a #e),asi5a #e),asi5a 2PH3 2PH3 6. Istri +e+i5i, +e&a5a$a +e&a5a$a ,a$ !a $e'a&iba $e'a&iba #er#a&a$a #er#a&a$a ter#isa, ter#isa, 2MT3 2MT3 7. -arisa (a) (a) be5u+ terba)i terba)i seba)ai satu satu $esatua +e))ati$a +e))ati$a (a) (a) ber,a$ 2-HT3
Status Pusat / Caba) Pusat
NP-P I!u$/Pusat 2!iisi utu$ #e!a*tara 'a&ib #a&a$ $ate)%ri %+%r 46 atau status aba)
Caba)
OPTT
A. IDENTITA IDENTITAS S WAJIB WAJIB PAJAK PAJAK
0. Na+a Na+a -a&i -a&ib b Pa&a Pa&a$ $
Ge5ar De#a
Ge5ar Be5a$a)
1. Te+#at/Ta))a5 La,ir 2t)5@b5@t,3 4. Status Per$a'ia
6. Keba Keba) )sa saa a
/ 0. Ka'i
1.
I!%esia Asi)
Ti!a$ Ka'i
NIK Ne)ara Asa5 N%. Pas#%r
7. N%. Te5e# Te5e#%/ %/Ha! Ha!#,% #,%e e
8 . E+ a i 5 B. SUMBER SUMBER PEN"HASI PEN"HASILAN LAN
Pe),asi5a !a5a+ ,ubu)a $er&a
0. PN PNS
1. TN TNI/POLRI
4. Pe Pesiua
6. Pe Pe)a'ai S'asta
7. Pe)a'ai BUMN/BUMD
8. Pe)a'ai Ba!a Pub5i$
9. Pe&abat Ne)ara/Daera,
:. Pe$er&a #a!a #e+beri $er&a (a) ti!a$ ter+asu$ seba)ai sub&e$ #a&a$
;. Pe)a'ai Lai(a
Uraia
Ke)iata Usa,a
Mer$ Da)a)/Usa,a Me+i5i$i Kar(a'a
=a
Ti!a$
Met%!e Pe+bu$ua/Peatata
Pe+bu$ua
Peatata
Me+i5i$i Kar(a'a
=a
Ti!a$
Met%!e Pe+bu$ua/Peatata
Pe+bu$ua
Peatata
Pe$er&aa Bebas
Mer$ Da)a)/Usa,a
Lai(a
B. ALAM ALAMA AT 0. A5a+at Te+#at Te+#at Ti))a5 Ti))a5 2ti!a$ #er5u !iisi !a5a+ ,a5 #e!a*tara #e!a*tara aba) !a OPTT3 Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate K%!e P%s Pr%>isi N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e
N%. Fa$si+i5e
1. A5a+at D%+isi5i sesuai sesuai !e)a KTP 2ti!a$ #er5u #er5u !iisi &i$a sa+a !e)a a5a+at te+#at ti))a53 Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate K%!e P%s Pr%>isi N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e
N%. Fa$si+i5e
4. A5a+at A5a+at Te+# Te+#at at Usa,a Usa,a Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate K%!e P%s Pr%>isi N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e D.
N%. Fa$si+i5e
INFO INFORM RMAS ASII TAMBA AMBAHA HAN N Ju+5a, Ta))u)a Kisara Pe),asi5a Per Bu5a
Kura) !ari R# 1.<<<.<<<
R# 1.<<<.<<< s.!. R# 6.;;;.;;;
R# 7.<<<.<<< s.!. R# ;.;;;.;;;
R# 0<.<<<.<<< s.!. R# 0;.;;;.;;;
R# 1<.<<<.<<< atau 5ebi,
E. PERN!A PERN!ATAAN De)a +e(a!ari +e(a!ari se#eu,(a se#eu,(a a$a se)a5a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a !e)a $etetua $etetua #eru!a)@u!a)a #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u ber5a$u sa(a +e(ata$a +e(ata$a ba, atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
.. Petu)as
ta))a5 Pe+%,%
Te5a, !ite5iti ? Le)$a# !a Bear - P Be5u+ ter!a*tar sebe5u+(a
NIP
.
/OPTT3
KLU Diisi %5e, #etu)as
KLU
Diisi %5e, #etu)as
KLU
Diisi %5e, #etu)as
KLU
Diisi %5e, #etu)as
'a a#a (a) te5a, sa(a berita,u$a berita,u$ a !i
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PEN"UKUHAN PEN"USAHA KENA PAJAK PAJAK SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe)u$u,a
Per+%,%a -a&ib Pa&a$
Pe)u$u,a Seara Jabata N%+%r LH/LHP
Kate)%ri
0. Ba!a
0.a. Pusat
0.b. Caba)
1. Ora) Priba!i
1.a. Pusat
1.b. Caba)
4. J%it O#erati% 2JO3
4.a. Pusat
4.b. Caba)
1.. Ora) Priba!i Pe
NP-P A. IDENTITAS WAJIB WAJIB PAJAK PAJAK 0. Na+a Na+a -a&ib -a&ib Pa&a$ Pa&a$
Ge5ar De#a
Ge5ar Be5a$a)
1. Jeis Usa,a/Ke Usa,a/Ke)iat )iata a
4. Mere$ Mere$ Da)a) Da)a)/Usa /Usa,a ,a 6. A5a+at A5a+at te+#at te+#at $e!u!u$a $e!u!u$a Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate Pr%>isi K%!e P%s N%+%r Te5e#%
N%. Fa$si+i5e
N%+%r Ha!#,%e E+ai5 7. Status Ke#e+i5i$a te+#at $e)iata usa,a? Mi5i$ Priba!i/Perusa,aa Priba!i/Perusa,aa Se'a/K%tra$ Lai@Lai 2sebut$a3................. 2sebut$a3.............................. ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ..................... ....... 8. I!etitas Pi+#ia/Pe Pi+#ia/Pea))u) a))u) Ja'ab Ja'ab 2K,usus -P Ba!a3? Na+a
Jabata Keba)saa
I!%esia Asi)
NIK Ne)ara Asa5 N%. Pas#%r
NP-P
A5a+at D%+isi5i D%+isi5i sesuai KTP? Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate Pr%>isi K%!e P%s N%+%r Te5e#%
N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e E+ai5
B. PERN!ATAAN PERN!ATAAN De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a (a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
.. ..
ta) ta))a )a55
Petu)as
Pe+%,%
.
Te5a, !ite5iti ? Le)$a# !a Bear - P Be5u+ !i$u$u,$a sebe5u+(a
NIP
usa,a Tertetu
KLU
2!iisi %5e, #etu)as3
+e(ata$a ba,'a a#a
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR FORMU LIR PERUBAHAN PERUB AHAN DATA DATA WAJIB WAJIB PAJAK SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURU F KAPITAL/CETAK. KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) (a) sesuai
Jeis Peruba,a
Per+%,%a -a&ib Pa&a$
Peruba,a Data Seara Jabata
A. IDENTITAS IDENTITAS WAJIB PAJAK PAJAK
0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$ Pa&a$ 1. Na+a Na+a -a&ib -a&ib Pa&a$ Pa&a$
Ge5ar De#a
Ge5ar Be5a$a)
B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORAN" PRIBADI
0. Peruba,a Kate)%ri - P Ora) Priba!i
0. Or Ora) Priba!i 1. -aita (a) te5a, ,i!u# ter#isa, ber!asar$a #utusa ,u$u+ 2HB3 4. Istri !e)a #er&a&ia #e+isa,a #e+isa,a ,arta !a #e),asi5a 2PH3 6. Istri +e+i5i, +e&a5a$a +e&a5a$a ,a$ !a $e'a&iba #er#a&a$a #er#a&a$a ter#isa, 2MT3 7. -arisa (a) be5u+ terba)i seba)ai satu $esatua +e))ati$a (a) ber,a$ 2-HT3
1. Peruba,a Peruba,a I!etit I!etitas as -a&ib Pa&a$ Pa&a$ Na+a -a&ib Pa&a$
Ge5ar De#a
Ge5ar Be5a$a)
Te+#at/Ta))a5 La,ir 2t)5@b5@t,3 Status Per$a'ia Keba)saa
/ 0. Ka'i
1. Ti!a$ Ka'i
I!%esia Asi)
NIK Ne)ara Asa5 Asa5 N%. Pas#%r
N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e E@+ai5
4. Peruba,a Peruba,a Su+ber Su+ber Pe),as Pe),asi5a i5a Pe),asi5a !a5a+ ,ubu)a
0. PNS
1. TNI/POLRI
Ker&a
4. Pesiua
6. Pe)a'ai S'asta
7. Pe)a'ai BUMN/BUMD
8. Pe)a'ai Ba!a Pub5i$
9. Pe&abat Ne Ne)ara/Daera,
:. Pe$er&a #a #a!a #e #e+beri $e $er&a (a (a) titi!a$ te ter+asu$
Diisi
seba)ai sub&e$ #a&a$ ;. Pe)a'ai Lai(a
Uraia
Ke)iata Usa,a
KLU
Diisi Mer$ Da)a)/Usa,a Me+i5i$i Kar(a'a
=a
Ti!a$
Met%!e Pe+bu$ua/Peatata
Pe+bu$ua
Peatata
Pe$er&aa Bebas
KLU
Diisi Mer$ Da)a)/Usa,a Me+i5i$i Kar(a'a
=a
Ti!a$
Met%!e Pe+bu$ua/Peatata
Pe+bu$ua
Peatata
Lai(a
KLU
Diisi
6. Peruba,a A5a+at
Te+#at Ti))a5 D%+isi5i KTP Te+#at Usa,a Us a,a
A5a+at Baru? Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate K%!e P%s Pr%>isi N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e
N%. Fa$si+i5e
. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN C.0 PERUBAHAN DATA -AJIB PAJAK BADAN 2$eua5i Be!a,ara3 0. Peruba,a Betu$ Ba!a
0. Perser%a Terbatas 2PT3
1. Perser%a K%+e!iter 2C3
4. Perser%a 5a
6. BUMN/BUMD
7. Fir+a 2Fa3
8. K%)si
9. K%#erasi
:. Daa Pesiu
;. Perse$utua
0<.
=a(asa
00. Or Or)aisasi Massa
01. Or Or)aisasi
04.
Or)aisasi Lai(a
06. Le+ba)a Betu$ Ba!a 5ai(a
07. K%tra$ I>estasi K%5e$ti*
1. Peruba,a Per+%!a5a/Ke#e+i5i$a
PMA
08.
PMD
Betu$ Usa,a Teta# 2BUT3
Pe+erita,
Lai(a
4. Peruba,a a+a -a&ib Pa&a$
6. Peruba,a A5a+at Te+#at Ke!u!u$a Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate K%!e P%s Pr%>isi Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5 N%+%r Te5e#%
N%. Fa$si+i5e
E+ai5
7. D%$u+e Dasar Dasar Pe!iria !a/atau !a/atau #eruba,a #eruba,a tera$,ir ? N%+%r A$ta Te+#at/Ta))a5 A$ta 2t)5@b5@t,3
/
Na+a N%taris N%+%r A$ta Peruba,a 8. Peruba,a Ta,u Bu$u
s.!.
9. Peruba,a Jeis Usa,a / Ke)iata
2
:. Mer$ Da)a) Da)a) / Usa,a Usa,a
;. Peruba,a Pi+#ia/Pea))u) Ja'ab? Na+a
Jabata Keba)saa
I!%esia Asi)
NIK Ne)ara Asa5 N%. Pas#%r
NP-P A5a+at D%+isi5i D%+isi5i Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate Pr%>isi K%!e P%s N%+%r Te5e#%
N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e E+ai5
C.2. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BENDAHARA 10. Na+a Res+i Be!a,ara
11. Na+a Satua Ker&a/Istasi
12. N%+%r Surat Peu&u$a 13. A5a+at Satua Satua Ker&a/Ista Ker&a/Istasi si Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate K%!e P%s Pr%>isi Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5 N%+%r Te5e#% E+ai5
N%. Fa$si+i5e
I!etitas Pe&abat Be!a,ara
14.Na+a Pe)a'ai (a) !itu&u$ seba)ai Be!a,ara NIK NP-P Priba!i Pe&abat Be!a,ara
15 Alamat Alamat Domisi Domisili li Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate Pr%>isi K%!e P%s N%+%r Te5e#%
N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e E+ai5
D. PERN!ATAAN De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a (a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
.. ..
ta) ta))a )a55
Petu)as
Pe+%,%
.
Te5a, !ite5iti ?
Le)$a# !a Bear
NIP
5e, #etu)as
5e, #etu)as
5e, #etu)as
5e, #etu)as
i(a
Per$u+#u5a S%sia5 P%5iti$
iisi %5e, Petu)as3
e(ata$a ba,'a a#a
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PERMOHONAN PENETAPAN WAJIB PAJAK NON EFEKTI SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK KAPITAL/CETAK.. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Peeta#a
Per+%,%a -a&ib Pa&a$
Peeta#a Data Seara Jabata N%+%r LH/LHP
A. IDENTITAS WAJIB WAJIB PAJAK PAJAK 0. N%+%r N%+%r P%$%$ P%$%$ -a&ib Pa&a$ Pa&a$ 1. Na+a -a&ib -a&ib Pa&a$ Pa&a$
Ge5ar De#a
Ge5ar Be5a$a)
B. ALASAN ALASAN PERMOHONAN NON EFEKTIF -a&ib Pa&a$ OP (a) +e&a5a$a usa,a atau #e$er&aa bebas teta#i seara (ata ti!a$ 5a)i +e&a5a$a $e)iata usa,a atau ti!a$ 5a)i +e5a$u$a #e$er&aa bebas -a&ib Pa&a$ OP (a) ti!a$ +e&a5a$a $e)iata usa,a atau #e$er&aa bebas !a #e),asi5a(a !i ba'a, PTKP -a&ib Pa&a$ OP (a) berte+#at ti))a5 atau bera!a atau be$er&a !i 5uar e)eri 5ebi, !ari 0:4 ,ari !a5a+ &a)$a 'a$tu 01 2!ua be5as3 bu5a !a ti!a$ ber+a$su! +ei))a5$a I!%esia utu$ se5a+a@5a+a(a -a&ib Pa&a$ (a) +e)a&u$a #er+%,%a #e),a#usa !a be5u+ !iterbit$a $e#utusa -a&ib Pa&a$ (a) ti!a$ 5a)i +e+eu,i #ers(arata sub&e$ti* !a/atau %b&e$ti* teta#i be5u+ !i5a$u$a #e),a#usa NP-P A5asa 5ai(a? 5ai(a? . PERN!ATAAN PERN!ATAAN De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a (a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
.. ..
ta) ta))a )a55
Petu)as
Pe+%,%
.
Te5a, !ite5iti ? Le)$a# !a Bear NIP
+e(ata$a ba,'a a#a
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PEMINDAHAN WAJIB PAJAK SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe+i!a,a
Per+%,%a -a&ib Pa&a$
Pe+i!a,a Seara Jabata N%+%r LH/LHP
Kate)%ri
0. Ora) Priba!i
1. Ba!a
A. IDENTITAS WAJIB WAJIB PAJAK 0. N%+%r N%+%r P%$%$ P%$%$ -a&ib -a&ib Pa&a$ Pa&a$ 1. Na+a Na+a -a&ib -a&ib Pa&a$ Pa&a$
Ge5ar De#a
Ge5ar Be5a$a)
B. ALAMAT BARU A5a+at Te+#at Ti))a5/Te+#at Ti))a5/Te+#at Ke!u!u$a Ke!u!u$a Ja5a
B5%$ N%+%r
RT / R-
/
Ke5ura,a/Desa Kea+ata K%ta/Kabu#ate Pr%>isi K%!e P%s N%+%r Te5e#%
N%. Fa$si+i5e
N%+%r Ha!#,%e E+ai5
. PERN!ATAAN De)a De)a +e(a +e(a!ar !arii se#eu se#eu,( ,(a a a$a a$a se)a5 se)a5a a a$ibat a$ibat( (a a ter+as ter+asu$ u$ sa$s sa$si@s i@sa$ a$si si sesua sesuaii !e)a !e)a $ete $etetu tua a #eru #eru!a !a)@u )@u!a !a)a )a (a) (a) ber5a ber5a$u $u sa(a sa(a + (a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
.. ..
ta) ta))a )a55
Petu)as
Pe+%,%
.
Te5a, !ite5iti ? Le)$a# !a Bear NIP
(ata$a ba,'a a#a
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PEN"HAPUSAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe),a#usa
Per+%,%a -a&ib Pa&a$
Seara Jabata N%+%r LH/LHP
A. IDENTITAS IDENTITAS WAJIB WAJIB PAJAK PAJAK 0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$ 1. Na+a Na+a -a&ib -a&ib Pa&a$ Pa&a$
Ge5ar De#a
Ge5ar Be5a$a)
B. ALASAN PEN"HAPUSAN NPWP -a&ib Pa&a$ OP (a) te5a, +ei))a5 !uia !a ti!a$ +ei))a5$a 'arisa -a&ib Pa&a$ be!a,ara #e+erita, (a) ti!a$ 5a)i +e+eu,i s(arat seba)ai -a&ib Pa&a$ $area (a) bersa)$uta su!a, ti!a$ 5a)i +e5a$u$a #e+ba(ara -a&ib Pa&a$ OP (a) te5a, +ei))a5$a I!%esia utu$ se5a+a@5a+a(a -a&ib Pa&a$ (a) +e+i5i$i 5ebi, !ari 0 2satu3 NP-P utu$ +eetu$a NP-P (a) !a#at !i)ua$a seba)ai saraa a!+iistrati* !a5a+ #e5a$saaa ,a$ !a #e+eu,a $e'a&iba #er#a&a$a -a&ib Pa&a$ OP (a) berstatus seba)ai #e)urus $%+isaris #e+e)a) sa,a+/#e+i5i$ !a #e)a'ai (a) te5a, !iberi$a NP-P +e5a5ui #e+beri $er&a/be!a,ara #e+erita, !a #e),asi5a et%(a ti!a$ +e5ebi,i PTKP -a&ib Pa&a$ Ba!a $at%r #er'a$i5a #erusa,aa asi) (a) ti!a$ +e+#u(ai $e'a&iba PP, Ba!a (a) te5a, +e),eti$a $e)iata usa,a(a -arisa (a) be5u+ terba)i !a5a+ $e!u!u$a seba)ai Sub&e$ Pa&a$ su!a, se5esai !i ba)i -aita (a) sebe5u+(a te5a, +e+i5i$i NP-P !a +ei$a, ta#a +e+buat #er&a&ia #e+isa,a ,arta !a #e),asi5a serta ti!a$ i)i +e5a$saa$a ,a$ !a +e+eu,i $e'a&iba #er#a&a$aa(a ter#isa, !ari sua+i(a -aita $a'i (a) +e+i5i$i NP-P berbe!a !e)a NP- P sua+i !a #e5a$saaa ,a$ !a #e+eu,a $e'a&iba #er#a&a$a(a !i)abu)$a !e)a sua+i(a Aa$ be5u+ !e'asa (a) (a) te5a, +ei5i$i NP-P -a&ib Pa&a$ betu$ usa,a teta# (a) te5a, +e),eti$a $e)iata usa,a(a !i I!%esia -a&ib Pa&a$ ba!a tertetu se5ai #erser%a terbatas !e)a status ti!a$ a$ti* 2% e*e$ti*3 (a) ti!a$ +e+#u(ai $e'a&iba PP, !a seara (ata ti!a$ +eu&u$$a a!a(a $e)iata usa,a A5asa 5ai(a?
. PERN!ATAAN De)a De)a +e(a! +e(a!ari ari se#eu se#eu,( ,(a a a$a a$a se)a se)a5a 5a a$iba a$ibat( t(a a ter+a ter+asu$ su$ sa$si@ sa$si@sa sa$si $si sesuai sesuai !e)a !e)a $etet $etetua ua #eru! #eru!a) a)@u @u!a !a)a )a (a) (a) ber5 ber5a$u a$u sa(a sa(a + (a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
.. ..
ta) ta))a )a55
Petu)as
Pe+%,%
.
Te5a, !ite5iti ? Le)$a# !a Bear NIP
(ata$a ba,'a a#a
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PENABUTAN PENABUTAN PEN"UKUHAN PEN "UKUHAN PEN"USAHA KENA PAJAK PAJAK SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Peabuta
Per+%,%a -a&ib Pa&a$
Seara Jabata N%+%r LH/LHP
A. IDENTITAS IDENTITAS WAJIB WAJIB PAJAK PAJAK 0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$ 1. Na+a Na+a -a&ib -a&ib Pa&a$ Pa&a$
Ge5ar De#a
Ge5ar Be5a$a)
B. ALASAN PENABUTAN PENABUTAN PEN"UKUHAN PEN"U KUHAN PKP Pe)usa,a Kea Pa&a$ OP (a) te5a, +ei))a5 !uia Pe)usa,a Kea Pa&a$ te5a, !i #usat$a te+#at teruta)(a PPN !i te+#at 5ai Pe)usa,a Kea Pa&a$ (a) #i!a, a5a+at te+#at ti))a5 te+#at $e!u!u$a !a/atau te+#at $e)iata usa,a $e 'i5a(a, $er&a KPP 5ai(a. Pr%ses #eabuta #e)u$u,a PKP !a5a+ #r%ses #e+i!a,a ti!a$ +e),i5a)$a ,a$ !a $e'a&iba -P seba)ai PKP Pe)usa,a Kea Pa&a$ (a) &u+5a, #ere!ara usa,a !a/atau #eeri+aa brut%(a utu$ 0 2satu3 ta,u bu$u ti!a$ +e5ebi,i batas &u+5a, #ere!ara usa,a !a/atau #eeri+aa brut% utu$ #e)usa,a $ei5 !a ti!a$ +e+i5i, utu$ +e&a!i Pe)usa,a Kea Pa&a$ Pe)usa,a Kea Pa&a$ se5ai #erser%a terbatas !e)a status ti!a$ a$ti* 2% e*e$ti*3 !a seara (ata ti!a$ +eu&u$$a a!a(a $e)iata usa,a Pe)usa, Kea Pa&a$ (a) ti!a$ +e(a+#ai$a SPT Masa PPN utu$ +asa #a&a$ Jauari s/! Dese+ber Pe)usa,a Kea Pa&a$ (a) +e(a+#ai$a SPT Masa PPN (a) #a&a$ $e5uara !a #a&a$ +asu$a(a i,i5 utu$ +asa #a&a$ Jauari s/! Dese+ber Pe)usa,a Kea Pa&a$ betu$ usa,a teta# (a) te5a, +e),eti$a $e)iata usa,a(a !i I!%esia A5asa 5ai(a?
. PERN!ATAAN De)a De)a +e( +e(a!a a!ari ri se#e se#eu, u,(a (a a$a a$a se)a se)a5a 5a a$iba a$ibat( t(a a ter+as ter+asu$ u$ sa$s sa$si@s i@sa$s a$sii sesuai sesuai !e) !e)a a $ete $etetua tua #eru! #eru!a) a)@u @u!a !a)a )a (a) (a) ber5 ber5a$u a$u sa(a sa(a +e (a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
.. ..
ta) ta))a )a55
Petu)as
Pe+%,%
.
Te5a, !ite5iti ? Le)$a# !a Bear NIP
(ata$a ba,'a a#a
