FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA KARYA SALEMBA EMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini : A.
Iden dentita titass Prib Pribad adii 1. Nama 2. Tempat / tanggal lahir $. NI% &lengkap' !. *akul *akulta tas/+ s/+ur urus usan an/Pr /Pr,d ,dii +enang Studi #. Alamat Asal 6. Alam Alamat at di Y,g7a ,g7aka kart rtaa
(. N,. Telp / HP
: Hardika Saputra : Talan lang / ! April 1""# : 1! 1!/$#!#(/T)/!1"($ : Teknik eknik / Tekni eknik k Sipi Sipill dan dan -ing -ingku kung ngan an / Tekni eknik k Sipi Sipill dan dan -ingkungan : Strata 1 &S1' : +l. S,l,k0Padang usun Tanah -apang +,r,ng Ar, )e3. 4unung Talang Talang )ab. S,l,k S,l ,k Sumatera 5arat : +l. +l. %age %agela lang ng )%.! )%.! T8 2/ 2/# # Asra Asrama ma %aha %ahasi sisw swaa %era %erapi pi Singgalang )arangwaru )idul )e3. Tegal 8e, Y,g7akarta : (66"26#"($2
5 Prestasi Akademik 1. IP 2 Semester Terakhir 2. +umlah S)S 2 Semester Terakhir $. +umlah beban S)S untuk lulus !. 9uti )uliah . Skripsi #. 8en3ana uian pendadaran
: 2.!$ dan : 21 dan : 1!! : 5elum/sudah' : 5elum/sudah' :
IP ) S)S)
: $. : 21
5erapa Smt
:0
9. Identitas ;rang tua / wali penanggung bia7a dan keluarga 1. ;rang tua / wali N,
Pekeraan
Penghasilan
1
Nama ,rang tua/wali A7ah : Pendri
2.($".$
%eninggal/ Hidup Hidup
Tanggal %eninggal 0
Pegawai Negeri Sipil
2
Ibu : %uslinda
Pegawai Negeri Sipil
!.(#(.
Hidup
0
$
0
0
0
0
2. Saudara N,
Nama
1.
eka *ebriel
5elum 5ekera
Status )awin/Tidak Tidak
2.
eri %alinda
5elum 5ekera
Tidak
0
$.
5elum 5ekera
)awin
0
5easiswa
Pekeraan/Sek,lah
)eterangan )akak/Adik 0
1.Pernah/belum pernah menerima beasiswa ' 2.Apabila pernah dari : N,. 0
Sumber ana 0
Peri,de 0
ana / 5ulan 0
Alasan tidak menerima beasiswa tersebut : = Pr,gram s,>tskill )S= 7g ingin didapat : a. -eadership b. 8iset dan Tekn,l,gi untuk Ind,nesia 3. =ntrepreneurship &)ewirausahaan' d. Pr,>esi,nal &9areer 9,a3hing khusus pr,gram skripsi' +awaban dari pilihan : Pilihan Pertama : leadership &pelatihan kepemimpinan' Pilihan )edua : Researcher &riset / tekn,l,gi untuk Ind,nesia' Alasan memilih pilihan di atas : Sa7a memilih diantara empat pengembangan diri 7ang disediakan 7aitu leadership &pelatihan kepemimpinan' dan Researcher &riset / tekn,l,gi untuk Ind,nesia'. )arena sa7a rasa dua pengembangan diri itu lah 7ang paling sa7a butuhkan sebagai lulusan sarana teknik sipil dikemudian hari. )etika lulus dan bekera nanti maka disitulah sa7a akan memplikasikan kedua pengembangan diri tersebut. ;leh sebab itu dengan bimbingan dari )ar7a Salemba =mpat sa7a bisa membantu dan mengasah kemampuan pengembangan diri sa7a tersebut.
Akti>itas 7ang pernah dilakukan berkenaan dengan pilihan diatas : 0 %engikuti berbagai kepanitian l,mba
engan ini mem,h,n untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunang keberhasilan studi sa7a. 5ersama ini kami lampirkan pers7aratan 7ang telah ditentukan. Atas perhatian 5apak kami u3apkan terima kasih.
Y,g7akarta ! %ei 21 H,rmat Sa7a Hardika Saputra
?????????????????????? NI% : 1!/$#!#(/T)/!1"($ *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah Nama NI% *akultas +urusan Alamat
ini : : Hardika Saputra : 1!/$#!#(/T)/!1"($ : Teknik : Teknik Sipil dan -ingkungan : +l. %agelang )%.! T8 2/# Asrama %ahasiswa %erapi Singgalang )arangwaru )idul )e3. Tegal 8e, Y,g7akarta
%en7atakan dengan sesungguhn7a bahwa sa7a : 1. Tidak sedang mengaukan / menerima beasiswa / Ikatan inas lain 5elum menikah dan belum bekera serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa Sanggup tidak 3uti kuliah selama pr,ses perm,h,nan dan peri,de penerimaan beasiswa Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat lap,ran lulus studi kepada lembaga beasiswa Sanggup melap,rkan hasil studi setiap semester Sanggup menepati adwal pela7anan beasiswa
emikian surat pern7ataan ini sa7a buat dengan sesungguhn7a apabila sa7a melanggar pern7ataan tersebut sa7a bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan 7ang berlaku.
Y,g7akarta ! %ei 21 H,rmat Sa7a Hardika Saputra
?????????????????????? NI% : 1!/$#!#(/T)/!1"($
Form Cek list Kelengk!n "t !emo#on $esis% KSE &'()*&'(+
Nm
, Hr"ik S!-tr.............................
/-r-sn*Fk-lts
N; 1 2 $ ! # 6 ( " 1 11 12 1$ 1! 1.
, Teknik Si!il "n Lingk-ngn * Teknik...........
ata 7ang diperlukan
9=)-IST
*,t, !@# &2 lembar' 9,p7 )artu Tanda %ahasiswa &)T%' 9,p7 )artu Tanda Penduduk &)TP' *,rmulir Penda>taran &,wnl,ad 4r,up *5' Print ,ut data registrasi ,nline 9uri3ullum itae &9' =ssa7 beasiswa 9,p7 Transkrip Nilai 2 semester terakhir Surat 8ek,mendasi *akultas 9,p7 )artu )eluarga &))' 9,p7 Slip 4ai ,rang tua / Surat keterangan penghasilan ,rang tua dari esa/8T/8< 9,p7 8ekening Air 2 bulan terkahir 9,p7 8ekening -istrik 2 bulan terkahir 9,p7 8ekening telep,n 2 bulan terkahir Form-lir C#eklist harap di tempel pada sampul depan map.
Semua s7arat diurutkan dan di 3,p7 2 dipisah dalam 2 bendel berbeda >,t, di lampirkan pada berkas asli dan dimasukan dalam 1 map. M! Mer# bagi penerima baru dan M! Bir- bagi perpanangan beasiswa.
Penda>taran ;nline tar
