Formulir Orientasi Karyawan Baru ICU RS LEONA

Formulir Orientasi Karyawan Baru Ruang ICU Departemen Keperawatan RS LEONA KUPANG

Nama Karyawan Unit Kerja Jabatan Tanggal Awal Masuk RS Alasan Orientasi

: __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : Karyawan Baru / Mutasi / Rotasi * ( coret yang tidak perlu ) Tanda Tangan

NO

Materi Orientasi

Hari

Tgl

Orientasi

Orientasi

diperlukan

1 2 3 4 5 6 7

Minggu I Misi dan Visi ICU Struktur Organisasi ICU Tugas dan tanggung jawab perawat Daftar Dinas Alur Pelayanan dari ICU Tata tertib ICU Pengenalan lingkungan kerja : - Pengenalan dengan rekan kerja - Pengenalan ruangan dan fungsinya - Pengenalan dengan dokter spesialis

Evaluasi Tanda Tangan

Karyawan

Pembimbing

Tgl Evaluasi

Skor

Karyawan

Pembimbing

- Pengenalan kebiasaan 8 9

10

11

12

dokter spesialis Pengenalan no telepon RS Pengenalan tangga darurat Minggu II Pengenalan tempat dokumen : - SPO ICU - Buku Standar Asuhan Keperawatan Pengisian pengisian flowchart ICU

Minggu III Pengenalan tempat Alkes - Alat medis aset ( mesin dan peralatan ) - Alat kesehatan habis

13 14 15

Pakai Pengenalan mesin ventilator Pengenalan mesin ventilator Pengenalan monitor bedside

16 17 18 19 20

( Mentor ) Pengenalan suction portable Pengenalan infus pump terumo Pengenalan syringe pump terumo Pengenalan infuse pump B-Braun Pengenalan Syringe pump B-

21 22 23 24 25

Braun Pengenalan set pemasangan infus Pengenalan set intubasi Pengenalan alat sterilisator Pengenalan Pengenalan Buble

26 27

Minggu IV Pengenalan SPO spesifik Pengenalan trolley emergency Total Skor

Skor Skor Skor

: 1 ( Tidak mampu menyebutkan dan tidak mampu mempraktekkan ) : 2 ( Mampu menyebutkan dan kurang mampu mempraktekkan ) : 3 ( Mampu menyebutkan dan sangat baik mempraktekkan )

Jakarta, _________ / ________ / 20 Kesimpulan orientasi Skor : 1 – 1,99 : Kurang 2 – 2,99 : Cukup 3 : Baik Evaluasi : ( Hari / Tanggal : _______________ / ___________________ ) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Rekomendasi / Tindak Lanjut : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Mengetahui, [____________________________] Kepala Ruangan