TUGAS EPIDEMIOLOGI PATIENT SAFETY KESALAHAN PEMBERIAN OBAT (MEDICATION ERROR)
KELOMPOK 3 KELAS 2013 B No
Nama
NPM
1
Mira Rosita Sari
13700050
2
Ayu Aditya Willy Wrastuti
13700052
3
Putri Rachmawati
13700054
4
Putu Dion Pratama Puja
1370005
5
!i Putu Ayu !o"ita Darmayanti
1370005#
$ad%& Putri Rinriani
1370000
7
!i Wayan S%tiari D%wi
1370004
#
'u"ian (%ndrawan
137000
)
$husnul A*idin
137000#
10
+ Putu +ndra Wiadnyana
13700070
Dos! P!"a#a$ % A!&'a!' &$ MKs
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI*ERSITAS +I,AYA KUSUMA SURABAYA 201-
BAB I PENDAHULUAN A La.a$ B/aa!"
Salah Salah satu u,aya u,aya &%s%hat &%s%hatan an yanyan- harus harus dila&u dila&u&an &an ol%h ol%h t%na-a t%na-a &%s%hat &%s%hatan an adalah adalah ,%n--unaan o*at s%cara rasional dalam m%layani ,asi%n dimana ,ara t%na-a &%s%hatan ini *%&%rja s%suai d%n-an %ti&a. moral. ,%n-%tahuan. dan &%tram,ilan yan- dimili&inya /(%rma /(%rmansy nsyah ah dan Ramad Ramadhy hy.. 2011 2011 P%m*%r P%m*%rian ian dan ,%n--u ,%n--unaa naan n o*at o*at s%cara s%cara t%,at t%,at dan rasional da,at m%nin-&at&an &%*%rhasilan t%ra,i s%oran- ,asi%n /Salwa. 2013 P%m*%rian dan dan ,%n,%n--u -una naan an o*at o*at yanan- tida tida& & t%,a t%,att atau atau tida tida& & s%sua s%suaii d%nd%n-an an &%ad &%adaan aan ,asi% ,asi%n n a&an a&an m%nim*ul&an dam,a& n%-ati"% *ai& *a-i &%s%hatan ,asi%n /m%m,%r*uru& &ondisi &%s%hatan ,asi%n mau,un dam,a& %&onomis s%,%rti ,%n-%luaran *iaya yan- *%rl%*ihan /,%m*orosan *a-i ,asi%n atau &%luar-a ,asi%n t%rs%*ut /+sti&omah. 2013 Pati%nt sa %ty m%n-%nai &%jadian medication medication error error atau &%salahan ,%m*%rian o*at m%ru,a&an &%t%r&aitan t%rhada, ,%m*%rian m%di&asi atau o*ato*atan yan- aman t%rhada, ,asi%n /anyan-. Pasinrin-i. San-&ala. 2012 M%nurut M%nurut Muladi. 2010 ,%n-%rtian ,%n-%rtian dari medication error m%ru,a&an m%ru,a&an s%tia, &%jadian yan- da,at dihindari yan- m%ny%*a*&an atau *%ra&i*at ,ada ,%layanan o*at yan- tida& t%,at atau m%m*ahaya&an ,asi%n s%m%ntara o*at *%rada dalam ,o%n-awasan t%na-a &%s%hatan atau ,asi%n /!66 MRP. 2012. disini ,ula dij%las&an *ahwa medication error da,at da,at t%rjadi ,ada tahan prescribing tahan prescribing /,%r%sa,an. dispensing /,%nyia,an. /,%nyia,an. dan drug administration administration /,%m*%rian o*at o*at dimana dimana a,a*il a,a*ilaa t%rjadi t%rjadi &%salah &%salahan an salah salah satu satu dari dari hal t%rs%*u t%rs%*utt da,at da,at m%nim* m%nim*ul& ul&an an &%salahan ,ada taha, s%lanjutnya /Rusmi Sari. 2012 Dalam ,%m*%rian o*at yan- t%,at ,%rlu m%m,%rhati&an lima t%,at / five five rights rights yan- t%rdiri atas t%,at ,asi%n /right / right client . . t%,at o*at /right drug . . t%,at dosis /right /right dose. dose. t%,at wa&tu /right / right time. time. dan t%,at rut% /right /right route route /$untarti. 2015 $%jadian medication error di di s%luruh dunia *%r"ariasi. misalnya di Am%ri&a S%ri&at s%&itar 2148 dari jumlah ,asi%n d%n-an 128 yan- m%nim*ul&an &%ru-ian t%rhada, ,asi%n yan- umumnya t%rjadi a&i*at ,ros%s ,%r%sa,an / prescribing / prescribing yan- tida& t%,at S%dan-&an &%jadian medication error di di +ndon%sia *%lum t%rcatat s%cara ,asti namun &%jadian ini cu&u, s%rins%rin- s%rins%rin- t%rjadi t%rjadi di instit institusi usi ,%lay ,%layanan anan &%s%hat &%s%hatan an dimana dimana dila,o dila,or&a r&an n s%&ita s%&itarr 3.) 3.) 8 medication error t%rjadi t%rjadi ,ada ,asi%n yan- m%njalani rawat ina,.s%&itar 0.031.)8 a&i*at &%salahan &%salahan ,%rmintaan ,%rmintaan o*at. dan s%&itar s%&itar 11 8 *%r&aitan *%r&aitan d%n-an &%salahan saat m%ny%rah&an m%ny%rah&an
o*at &%,ada ,asi%n /Muladi. 2010 %rdasar&an uraian diatas m%n-%nai *anya&nya &%jadian medical error di unit ,%layanan &%s%hatan. ma&a&%lom,o& &ami t%rtari& untu& m%n-an-&at judul m%n-%nai patient safety &%salahan ,%m*%rian o*at /medication error B Rmsa! Masa/a
1 2 3 4 5 7
A,a d%inisi dan s%mua hal yan- *%r&aitan d%n-an patient safety9 A,a ,%ny%*a* medication error 9 A,a saja contoh &asus medication error yan- ,%rnah t%rjadi dan lo&asinya9 A,a dam,a& medication error t%rhada, ,asi%n9 a-aimana ,%nc%-ahan a-ar medication error tida& t%rjadi9 a-aimana ,%r*andin-an &asus medication error di +ndon%sia dan luar n%-%ri9 a-aimana sist%m ,%raturan s%rta hu&um t%r&ait medication error 9
C T#a!
1 :ntu& m%n-%tahui d%inisi dan s%mua hal yan- *%r&aitan d%n-an patient safety9 2 :ntu& m%n-%tahui ,%ny%*a* medication error 9 3 :ntu& m%n-%tahui contoh &asus medication error yan- ,%rnah t%rjadi dan lo&asinya9 4 :ntu& m%n-%tahui dam,a& medication error t%rhada, ,asi%n9 5 :ntu& m%n-%tahui *a-aimana ,%nc%-ahan a-ar medication error tida& t%rjadi9 :ntu& m%n-%tahui ,%r*andin-an &asus medication error di +ndon%sia dan luar n%-%ri9 7 :ntu& m%n-%tahui sist%m ,%raturan s%rta hu&um t%r&ait medication error 9 D Ma!aa.
1 A-ar ,ara calon dan t%na-a &%s%hatan m%m*%ri&an ,%layanan &%s%hatan t%rutama dalam hal ,%n-o*atan l%*ih hatihati s%suai d%n-an ,ros%dur untu& m%n-hindari t%rjadinya medication error 2 A-ar m%n-arah&an ,ara t%na-a &%s%hatan untu& salin- *%&%rjasama dalam m%m*%ri&an ,%n-o*atan s%cara %isi%n &%,ada ,asi%n 3 M%m*%ri&an ,%latihan dalam m%nin-&at&an &ualitas ,%layanan ,%n-o*atan s%hin--a da,at m%nc%-ah s%rta m%nurun&an an-&a &%jadian medication error.
4 M%nc%-ah s%rta m%nurun&an an-&a &%jadian medication error yan- da,at m%ru-i&an ,asi%n *ah&an da,at m%nim*ul&an &%cacatan dan &%matian 5 M%m*%ri&an manaj%m%n yan- s%suai tau s%im*an- dari s%-i jumlah t%na-a &%rja. wa&tu &%rja. jumlah ,asi%n. s%rta alatalat yan- t%rs%dia di rumah sa&it s%hin--a tida& m%nim*ul&an tum,an- tindih yan- da,at m%nin-&at&an &%jadian medication error
BAB II PEMBAHASAN
A
D'!'s'
W(; m%nyam,ai&an ,ati%nt sa%ty adalah ada tida&nya *ahaya yan- dic%-ah ,ada ,asi%n s%lama ,ros%s ,%rawatan Disi,lin ,ati%nt sa%ty adalah suatu u,aya yant%r&oordinasi untu& m%nc%-ah *ahaya yan- dis%*a*&an ol%h ,%rawatan &%s%hatan itu s%ndiri Pati%nt sa%ty adalah &ons%, ,asi%n yan- s%dan- dalam ,%layanan &%s%hatan da,at m%nca,ai dam,a& yan- dihara,&an /lrida. 2011 Dalam hal injury. ,ati%nt sa%ty did%inisi&an s%*a-ai t%r*%*as dari accid%ntal injury d%n-an
m%njamin
&%s%lamatan
,asi%n
m%lalu
,%n%ta,an
sist%m
o,%rasional.
m%minimalisasi &%mun-&inan &%salahan dan m%nin-&at&an ,%nc%-ahan a-ar &%c%la&aan tida& t%rjadi dalam ,ros%s ,%layanan /lrida. 2011 Da,at disim,ul&an. ,ati%nt sa%ty adalah suatu tinda&an yan- di*%ri&an &%,ada ,asi%n untu& m%nc%-ah t%rjadinya *ahaya yan- tida& diin-in&an B
T#a! Pa.'!. Sa.4
&%jadian tida& dihara,&an C
5 S.a!&a$ Pa.'!. Sa.4
$%m%nt%rian $%s%hatan R%,u*li& +ndon%sia t%lah m%n%r*it&an Panduan !asional $%s%lamatan Pai%n /Pati%nt Sa%ty di Rumah Sa&it tahun 200# yan- t%rdiri dari 7 standar yaitu = 1 (a& ,asi%n 2 M%ndidi& ,asi%n dan &%luar-a 3 $%s%lamatan ,asi%n /Pati%nt Sa%ty dan &%sinam*un-an ,%layanan 4 P%n--unaan m%tod% ,%nin-&atan &in%rja untu& m%la&u&an %"aluasi dan ,ro-ram 5 P%nin-&atan &%s%lamatan ,asi%n /Pati%nt Sa%ty M%ndidi& sta t%ntan- &%s%lamatan &%rja 7 $omuni&asi m%ru,a&an &unci *a-u sta untu& m%nca,ai &%s%lamatan ,asi%n /Pati%nt Sa%ty D
Ksa/aa! 6a.'!. sa.4
P%ny%*a* &%salahan ,%layanan adalah &%-a-alan sist%m dalam hal ini *%ru,a &omuni&asi yan- *uru& P%ny%*a* &%salahan ,%layanan ol%h ,%tu-as adalah &uran ,%n-%tahuannya d%n-an *ai& $%salahan ,%layanan &%s%hatan da,at dis%*a*&an ol%h
a&tor manusia s%,%rti "ariasi ,%ndidi&an. trainin-. dan ,%n-alamam ,%tu-as yanm%m*%ri&an ,%layanan &%s%hatan /lrida. 2011 Da,at disim,ul&an. ,%ny%*a* &%salahan ,%layan yan- da,at m%ny%*a*&an *ahaya ,ada ,asi%n adalah &uran-nya &omun&asi antar ,%tu-as mau,un ,%tu-as &%,ada ,asi%n dan &uran-nya ,%n-alaman ,%tu-as yan- m%m*%ri&an ,%la yanan &%s%hatan E
P!47a7 M&'8a.'o! E$$o$
M%dication %rror t%rjadi a&i*at a&tor manusia dan &%l%mahan sist%m yan- ada /W(;. 2014 Dalam $:(P m%nj%las&an tinda&an yan- m%ny%*a*&an oran- lu&a *%rat atau mati s%cara tida& s%n-aja dis%*a*&an ol%h unsur &%lalaian /Ri>&y. 2013 M%dication %rror ju-a dis%*a*&an ol%h adanya &omuni&asi yan- &uran- *ai& antara ,asi%n. do&t%r dan a,ot%&%r. sist%m distri*usi o*at yan- &uran- m%ndu&un-. sum*%r daya manusia &uranahli. ,%n-%tahuan ,asi%n yan- &uran-. dan &uran-nya ,%ran &%luar-a untu& m%m,%rhati&an ,asi%n /Wi*isana. 2014
F
Co!.o Kass Ksa/aa! Pm7$'a! O7a.
1 $asus u"an%st %lum lama ini dunia ,%n-o*atan di +ndon%sia dih%*oh&an ol%h m%nin--alnya dua ,asi%n di Rumah Sa&it Siloam $arawaci.
in %dar o*at u"an%st S,inal (Sumber:
http://print.kompas.com/baca/2015/0/0!/"embatalan#$%in#&uvanest#'ak#
anggu#"elayanan#)nes* 2 M%nin--alnya (%ath ?@o&%r B%d-%r
%,am. t%ma>%,am. al,ra>olam. dan doCylamin% (Sumber: htt,=%ditioncnncom200#S(;W+EMo"i%s020h%athl%d-%r *
3 Pasi%n o,%rasi ota& m%nin--al a&i*at ,%m*%rian o*at yan- salah
Bor%tta Mac,h%rson /5 s%oran- ,asi%n ,%n-ida, &an&%r ota& m%nin--al di St 6harl%s M%dical 6%ntr%. ;r%-on :SA a&i*at &%salahan ,%m*%rian o*at ol%h t%na-a m%dis ,ada *ulan D%s%m*%r 2014 yan- lalu Bor%tta yan- s%harusnya m%n%rima o*at anti &%jan- justru m%n%rima o*at ,%lum,uh Do&t%r oil%au yan- m%nan-ani Bor%tta m%n-ata&an dia *%nar dir%s%,&an os%nitoin untu& m%n-uran-i &%jan- t%ta,i s%oran ,%&%rja armasi &%mudian &%liru m%n-isi &anton- +F *%rla*%l ?os%nitoin d%n-an o*at m%lum,uh&an dis%*ut rocuronium (Sumber: http://+++.nydailyne+s.com/ne+s/national/brain#surgery#patient#dies#+rong# drug#article#1.20,-,2* 4 $asus St Mary M%dical 6%ntr%
Dua wanita hamil di St Mary M%dical 6%ntr% ,ada ,%rt%n-ahan tahun 200) Dalam r%ntan- wa&tu yan- ham,ir *%rsamaan. ,%rawat yan- m%nan-ani m%r%&a &%liru
m%m*%ri&an o*at yan- *iasa di-una&an untu& m%ma&sa janin mati dari rahim S%oranwanita &%hilan-an *ayi &%m*ar yan- *%lum lahir dan wanita yan- &%dua m%lahir&an ,r%matur s%oran- ,utri yan- m%n-alami &%rusa&an ota& ,arah Wanita yan- ,utrinya m%n-alami &%rusa&an ota& ,arah. <%som% Sam,son. m%n--u-at <%n%t (%althcar% 6or,oration s%*a-ai indu& dari St Mary M%dical 6%ntr% atas nasi* malan- yan- dialami ,utrinya yan- *%rnama
$%jadian ini t%rjadi di Ac%h ,ada *ulan D%s%m*%r 2013 yan- lalu Mariana /3) war-a Gam,on- M%urand%h. Ban-sa Bama mulanya m%m*awa *ayinya yan- *aru *%rumur 34 hari &% RS:D Ban-sa s%t%lah m%nda,at ruju&an dari dr!ursal a&i*at diar% yan- dialami san- ana& Malan-nya. s%oran- ,%rawat a&ad%mi &%*idanan /a&*id yanmasih ,ra&t%& la,an-an di rumah sa&it t%rs%*ut. asalasalan m%nyunti&&an o*at &% inus ana&nya A&i*atnya *ayi t%rs%*ut m%n-alami muntahmuntah dan l%mas s%rta ,%rut &%m*un- dan nyaris t%was P%rawat a&*id t%rs%*ut n-otot m%m*%ri&an ranitidin dan nora-%s &%,ada *ayi t%rs%*ut atas ,%rintah ,%rawat *a&ti *%rinisial 6M ?<%rnyata o*at t%rs%*ut *u&an *uat ana& saya. ta,i ,asi%n lain +ni namanya mal,ra&t%& &ar%na &%salahan yan- atal. Bihat &ondisi ana& saya saat ini l%mas dan muntahmuntah t%rus. tutur Mariana la-i yan- ju-a *%&%rja s%*a-ai ,%rawat M%s&i,un 6M m%m*antah dan
t%r&%san tida& t%rima atas &asus ini namun tida&annya t%ta, m%ru,a&an ,%lan--aran t%rhada, instru&si dr !ursal yan- hanya m%nyuruh m%la&u&an inus saja tan,a sunti&an a,a,un (Sumber: htt,=www-lo*alac%hcom201312,%rawatrsudlan-sadidu-ala&u&anhtml dan
htt,=wwwm%dan*isnisdailycomn%wsr%ad2013120)#30,%rawatrsud
lan-sa*antahmal,ra&ti&HFSc20@;(hGA * S%oran- n%n%& m%nin--al s%t%lah di*%ri o*at yan- salah
Dawn ritton. s%oran- n%n%& *%rusia 2 tahun m%nin--al s%t%lah m%n-alami &oma atal a&i*at m%n-&onsumsi ,il untu& ,%nd%rita dia*%t%s ,adahal dirinya m%nd%rita 6rohn atau ,%radan-an saluran c%rna $%jadian yan- t%rjadi ,ada tahun 2013 ini dis%*a*&an ol%h ?%rror *y ,harmacist Wanita tua yan- s%harusnya m%n%rima r%s%, o*at ,r%dnisolon untu& m%r%da&an ,%nya&it 6rohn yan- dia d%rita justru m%n%rima -li&a>id yan- m%ru,a&an o*at dia*%t%s saat m%n%*us r%s%, t%rs%*ut di @hoot Pharmacy di $inswood.
ristol
ritton
sa&its%t%lahana&nyam%n%mu&annyadalam
s%m,at &ondisi
dilari&an ta&
sadar&an
&%
rumah
diridi
soadi
sam,in-,a&%t,il yan- dia minum namun n%n%& malan- ini a&hirnya m%nin--al ,ada 20 !o"%m*%r 2013Maria Fiosin. &oron%r yan- m%n%liti ,%ny%*a* &%matian ritton m%nyata&an. ?Dia m%nin--al &ar%na c%d%ra ota& hi,o&sia a&i*at hi,o-li&%mia s%t%lah m%n-&onsumsi -li&la>id yan- di*%ri&an ol%h s%oran- a,ot%&%r (Sumber:
htt,=www%C,r%sscou&li%styl%h%alth525242Iamilysu%@hoots
,harmacyo"%rm%dication*lund%r *
7 S%oran- &a&%& m%nin--al a&i*at &iriman o*at yan- salah
(ambar dikutip dari: http://+++.access#legal.co.uk/legal#ne+s/,#year#old#dies#after# receiving#the#+rong#prescription#!11.htm.3Sc$046h&* dli% Mast%rs /#3 s%oran- &a&%& dari irmin-ham. +n--ris. m%nin--al &ar%na &%-a-alan multi or-an s%t%lah m%n%rima r%s%, yan- salah dari a,ot%& Mast%rs s%harusnya m%n%rima ,aras%tamol untu& m%n-o*ati rasa sa&it yan- dis%*a*&an ol%h ul&us di &a&inya. namun ia malah m%nda,at&an F%ra,amil. o*at yan- di-una&an untu& m%n-o*ati t%&anan darah tin--i. s%*a-aimana dilansir Daily Mail Pada saat yan- sama. Mast%rs ju-a m%n-&onsumsi o*at untu& ,%nya&it -injalnya S%t%lah so,ir ,%n-antar o*at m%nyam,ai&an *ahwa dirinya tida& da,at m%n-antar o*at &% rumah Mast%rs. s%oran- a,ot%&%r *%rnama Matth%w (urcom* m%mutus&an untu& m%n-antar o*at t%rs%*ut dalam ,%rjalanan ,ulan- dari &%rja !amun. (urcom* tida& s%n-aja m%n-am*il r%s%, yan- salah Mast%rs ,un m%n%rima dan m%minumo*at F%ra,amil tan,a m%lihat &%masan (urcom* &%mudian m%nyadari *ahwa ia m%la&u&an &%salahan dan m%laju &% rumah Mast%rs untu& m%ya&in&an *ahwa tida& t%rjadi hal yan- *uru& a&i*at &%t%l%dorannya. namun s%t%lah *%*%ra,a jam *%rlalu. Mast%rs m%n-alami s%sa& na,as dan di*awa &% rumah sa&it
Rumah sa&it m%nco*a untu& m%ncari tahu o*at a,a yan- t%lah di&onsumsi ol%h Mast%rs. namun a,ot%& tida& m%mili&i inormasi &ar%na (urcom* tida& m%nulis&an hal t%rs%*ut dalam catatan &%salahan Bima hari &%mudian. Mast%r dinyata&an m%nin--al a&i*at int%ra&si antara F%ra,amil dan o*at ,%nya&it -injalnya (Sumber:
htt,=www,harmacytim%scomn%wsManDi%sAt%rPharmacistD%li"%rs
Wron-Pr%scri,tion *
G
P!"a$ m&'8a.'o! $$o$ 6a&a 6as'!
P%ny%*a* &%salahan ,%n-o*atan da,at t%rjadi mulai dari la*%l o*at yan- salah. &%salahan i&sasi dan ,%lan--aran yan- dis%n-aja /Gla"in. 2010 A&i*atnya *anya& dam,a& yan- ditim*ul&an ,ada ,asi%n s%,%rti m%nim*ul&an &%luhan *aru ,ada ,asi%n.c%d%ra ,%rman%n. m%m,%r,arah &%adaan s%*%lumnya dan *ah&an &%matian /Stric&land. 2014 Dila,or&an 328 ,asi%n yan- m%n-alami salah ,%m*%rian o*at m%n-alami %%& n%-ati ,%rman%n ,ada &%s%hatanya dan an-&a &%matian a&i*at &%salahan o*at m%nca,ai 7000 &asus ,%r tahunnya /Stric&land. 2014. ,asi%n d%n-an hi,%rt%nsi atau is&%mi& ,%nya&it jantun- *%risi&o l%*ih *%sar m%n-alami &%matian /Gla"in. 2010 S%lain *%rdam,a& ,ada &%s%hatan .&%salahan ,%n-o*atan ju-a *%rdam,a& ,ada *iaya yan- di&%luar&an ,asi%n untu& m%ny%m*uh&an ,%nya&itnya. hal ini di&ar%na&an ,asi%n yan- m%n-alami &%salahan ,%n-o*atan ratarata m%n-%luar&an *iaya tam*ahan untu& m%n-o*ati &%luhan *aru yan- muncul a&i*at ,%n-o*atan yansalah t%rs%*ut dan a,a*ila ,asi%n t%rs%*ut adalah ,asi%n rawat ina, ma&a jumlah *iaya yan- di&%luar&an a&an l%*ih *%sar la-i /Stric&land. 2014 H
P!8"aa! M&'8'! E$o$
P%m*%rian o*at &%,ada ,asi%n adalah *a-ian dari ,ra&t%& &%,%rawatan &linis d%n-an risi&o tin--i t%rjadinya &%salahan Ia&tor ,%ny%*a* &%salahan ,%n-o*atan da,at t%rjadi ,ada indi"idu atau sist%mi& /stratios A .2012 $%*anya&an &%salahan ,%m*%rian o*at *%rasal dari &uran-nya &omuni&asi yan%%&ti/Ashl%y @ %t al.2015 P%m*%ntu&an u,aya ,%rlindun-an adalah ,%ntin- untu& m%nc%-ah &%salahan s%*%lum t%rjadinya $
P%nc%-ahan &%salahan ,%m*%rian o*at s%cara -aris *%sar dila&u&an ,ada masa transisi ,%rawatan dimana ,%ninjauan int%r"%nsi &unci m%ru,a&an hal yan- harus dila&sana&an untu& m%masti&an &omuni&asi yan- %%&ti dan ,%ny%l%saian a&urat dari r%&onsiliasi o*at Di +n--ris R%&om%ndasi s,%sii& untu& m%minimal&an &%salahan o*at yanm%ny%*a*&an $
m%ninjau
&%t%,atan
,%m%ri&saan
dalam data &linis ,asi%n.
m%mun-&in&an aliran inormasi yan- *%*as tan,a -an--uan dari ,ra,%nilaian untu& ,%riod% ,asca o,%rasi. m%nam*ah&an ,%tunju& t%ntan- al%r-i o*at. untu& m%nc%-ah &%lalaian. o"%rdosis. dan mun-&in int%ra&si o*at 2 Kom!'as'= hindari m%n--una&an sin-&atan yan- sulit dim%n-%rti dalam &omuni&asi dan ,%nulisan r%s%,. jan-an m%n--a*un-&an m%n--a*un-&an r%s%, %l%&troni& d%n-an manual 3 masa! S.a!&a$ &a! 6$s!.as' = uat *%r*%da d%sain am,ul dan la*%l o*at. m%misah&an &%masan atau am,ul yan- miri,. standarisasi ,%nyim,anan o*at m%n--una&an &%ranjan- atau nam,an. m%masti&an am,ul tida& t%rcam,ur d%n-an yan- lainnya . ,asti&an o*ato*atan untu& intrat%&al ,%n--unaan %,idural disim,an s%cara t%r,isah .dan m%misah&an o*at yan- *%r*ahaya 4 S.a!&a$'sas' a&m'!'s.$as'= m%m*a&u&an ,ros%dur untu& m%nyusun o*at. m%n-hindari -an--uan. m%n--una&an ,%la*%lan standar. ,%n--unaan *arcod%. dan ,%m%ri&saan dila&u&an dua oran- a-ar l%*ih t%liti 5 L'!"!"a! H'&6= M%n-ha,us o*at yan- tida& t%r,a&ai. m%minimal&an -an--uan s%lama ,%rsia,an o*at dan administrasi. dan m%nin-&at&an &%sadaran sta dan tin-&at ,%ndidi&annya ,am'!a! a/'.as &a! ma!a#m! $'s'o = la,oran s%mua &%salahan o*at yanm%m*ahaya&an
atau
tida&
m%m*ahaya&an
,asi%n.
m%n-analisis insid%n
&%salahan o*at dan m%n-&on"%rsi ,%lajaran dalam ,%r*ai&an sist%m d%n-an tujuan yan- j%las Di +ndon%sia ,%nc%-aahan &%salahan o*at ,%ny%*a* $
1 2 3 4 5 7
m%njamin ha& ,asi%n m%ndidi& ,asi%n dan &%luar-a ,asi%n &%s%lamatan ,asi%n dan &%sinam*un-an ,%layanan ,%n--unaan m%tod% ,%nin-&atan &in%rja untu& m%la&u&an %"aluasi dan ,ro-ram ,%nin-&atan &%s%lamatan ,asi%n m%ndidi& sta t%ntan- &%s%lamatan &%rja &omuni&asi m%ru,a&an &unci *a-i sta untu& m%nca,ai &%s%lamatan ,asi%n / lrida Solha. 2011
I
B7$a6a K#a&'a! M&'8a.'o! E$$o$ D' I!&o!s'a Da! D' La$ N"$'
7edication error da,at did%inisi&an s%*a-ai &%salahan ,%n-o*atan yan- tida& s%suai d%n-an r%s%, do&t%r yan- da,at m%ru-i&an ,asi%n. t%rmasu& ,ula ,%n-%luaran dan &%salahan ,%m*%rian o*at /$umar dan A*dullah. 2015 Pada oran- d%wasa. t%lah di,%r&ira&an *ahwa &%salahan ,%n-o*atan m%ny%*a*&an &%ru-ian dalam 1 28 dari ,asi%n yan- dirawat di rumah sa&it di +n--ris dan Am%ri&a S%ri&at /A*dullah. 2015 An-&a &%jadian medication error atau &%salahan ,%n-o*atan di Asia <%n--ara t%r-olon- cu&u, tin--i /(arrison. 2015 S%,%rti di&%mu&a&an dalam ,%n%litian yandila&u&an di +ndon%sia. dit%mu&an &%salahan ,%n-o*atan di 22 dari 22) r%s%, <%rda,at )).128 &%salahan r%s%, /,%rintah r%s%, &uran- l%n-&a,. &%salahan ,%n-%luaran 3.8 /,%rsia,an o*at yan- tida& t%,at dan tida& l%n-&a, atau tida& ada inormasi o*at. &%salahan armasi 3028 /di atas dan di *awah dosis o*at /(arrison. 2015 Studi lain di Fi%tnam m%n-id%ntii&asi tin-&at &%salahan ,%m*%rian insulin 2#.#8 d%n-an &%salahan umum t%rmasu& wa&tu administrasi yan- salah. ,%rsia,an atau ,%m*%rian insulin dan &%lalaian /(arrison. 2015 S%*uah studi &%cil s%,uluh do&t%r di $am*oja ju-a m%nunju&&an *ahwa adanya masalah ,ada r%s%, yan- tida& s%harusnya di*%ri&an dan tida& s%jalan d%n-an P%doman
rut% /11.28 dan r%&u%nsi /11.28
,
Hm m!"!a' m&'8a.'o! $$o$
;*at adalah suatu *ahan yan- di-una&an untu& ,%n-o*atan /rahman. 2013 P%ma&aian o*at diatur dalam manaj%m%n dan ,%n--unaan o*at /MP; Dalam MP; dij%las&an ,%m*%rian o*at harus s%suai &%*utuhan ,asi%n. t%,at dosis. r%&u%nsi dan rout% ,%m*%riannya &%mudian di,antau %%& sam,in-nya /@6+. 2013 (u&um t%r&ait %dication %rror diatur dalam undan- K undan- :ndan- undanyan- m%n-atur m%n-%nai &%salahan atau &%lalaian dalam m%la&sana&an ,ro%si t%rcantum dalam ,asal 54 dan 55 :: !o3 &i. 2013=
Pasal 54 = 1 <%rhada, t%na-a &%s%hatan yan- m%la&u&an &%salahan atau &%lalaian dalam m%la&sana&an ,ro%sinya da,at di&%na&an tinda&an disi,lin 2 P%n%ntuan ada tida&nya &%salahan atau &%lalaian s%*a-aimana dima&sud dalam ayat /1 dit%ntu&an ol%h Maj%lis disi,lin t%na-a &%s%hatan 3 $%t%ntuan m%n-%nai ,%m*%ntu&an. tu-as.un-si dan ta ta&%rja Maj%lis Disi,lin <%na-a $%s%hatan dit%ta,&an d%n-an &%,utusan ,%n-adilan
Pasal 55 = 1 S%tia, oran- *%rha& atas -anti ru-i a&i*at &%salahan atau &%lalaian yan- dila&u&an t%na-a &%s%hatan 2 Ganti ru-i s%*a-aimana dima&sud dalam ayat /1 dila&sana&an s%suai d%n-an ,%raturan P%rundan-:ndan-an yan- *%rla&u %rdasaran ,asal ,asal 54 dan 55 diatas ma&a ,utu-as &%s%hatan yan- m%la&u&an &%lalaian atau,un &%salahan da,at dihu&um s%suai d%n-an undan- undan- yan- ada BAB III PENUTUP A Ks'm6/a!
:,aya &%s%hatan yan- harus dila&u&an ol%h t%na-a &%s%hatan a dalah ,%n--unaan o*at s%cara rasional dalam m%layani ,asi%n dimana ,ara t%na-a &%s%hatan ini *%&%rja s%suai d%n-an %ti&a. moral. ,%n-%tahuan. dan &%tram,ilan yan- dimili&inya P%m*%rian dan ,%n--unaan o*at yan- tida& t%,at atau tida& s%suai d%n-an &%adaan ,asi%n a&an m%nim*ul&an dam,a& n%-ati"% *ai& *a-i &%s%hatan ,asi%n /m%m,%r*uru& &ondisi &%s%hatan ,asi%n mau,un dam,a& %&onomis s%,%rti ,%n-%luaran *iaya yan- *%rl%*ihan /,%m*orosan *a-i ,asi%n atau &%luar-a ,asi%n t%rs%*utP%m*%rian o*at &%,ada ,asi%n adalah *a-ian dari ,ra&t%& &%,%rawatan &linis d%n-an risi&o tin--i t%rjadinya &%salahan Ia&tor ,%ny%*a* &%salahan ,%n-o*atan da,at t%rjadi ,ada indi"idu atau sist%mi& $%*anya&an &%salahan ,%m*%rian o*at *%rasal dari &uran-nya &omuni&asi yan- %%&ti P%m*%ntu&an u,aya ,%rlindun-an adalah ,%ntin- untu& m%nc%-ah &%salahan s%*%lum t%rjadinya $
S%*a-ai s%oran- do&t%r harus m%la&sana&an tu-as d%n-an s%*ai&*ai&nya tan,a m%nim*ul&an masalahmasalah yan- da,at m%ru-i&an diri s%ndiri mau,un oran- lainDo&t%r harus m%mahami *%tul a,a saja ,%ran yan- harus dimili&inya dalam ,%m*%rian o*at &%,ada ,asi%n. a-ar tida& t%rjadi &%salahan&ar%na s%*%narnya didalam ,%ndidi&an &%do&t%ran sudah m%nda,at&an ,%n-%tahuan t%ntan- *a-aimana ,rinsi, ,%m*%rian o*at ,ada ,asi%n yan *%narDan @i&a t%rjadi &%salahan dalam ,%m*%rian o*at. do&t%r yan- *%rsan-&utan harus s%-%ra m%n-hu*un-i do&t%r s%nior atau s,%sialis a-ar &%salahan t%rs%*ut da,at di&%tahui dan s%-%ra di atasi Do&t%r yan- m%nan-ani ,asi%n dihara,&an *%rhati hati dan t%liti dalam m%ninjau &%t%,atan ,%m%ri&saan dalam data &linis ,asi%n. m%mun-&in&an aliran inormasi yan- *%*as tan,a -an--uan dari ,ra,%nilaian untu& ,%riod% ,asca o,%rasi. m%nam*ah&an ,%tunju& t%ntan- al%r-i o*at. untu& m%nc%-ah &%lalaian. o"%rdosis. dan mun-&in int%ra&si o*ats%mua
tinda&an t%rs%*ut m%ru,an tujuan patient safety a-ar m%minamlisir medication error dalam m%nan-ani ,asi%n
DAFTAR PUSTAKA
A*dullah Ghal%*. Maisoon d&& 'he $ncidence )nd 8ature f "rescribing )nd 7edication )dministration 9rrors $n "aediatric $npatients Ashl%y @ohnson. r%ni% Guir-uis. and 'asmin Grac% 2015 "reventing medication errors in transitions of care: ) patient case approach @ournal o th% Am%rican Pharmacists Association anyan-. A. Pasinrin-i. A. San-&ala Ia&tor P%ny%*a* M%dication rror di RS:D Anwar Ma&&atutu $a*u,at%n anta%n- D%,art%m%nt $%s%hatan R+ 200 "anduan 8asional eselamatan "asien ;umah Sakit ("atient Safety* stratios Athanasa&is2012 "revention of medication errors made by nurses in clinical practice. (%alth Sci%nc% @ournalFolum% . +ssu% 4 lrida Solha2011 &udaya "atient Safety dan arakteristik esalahan "elayanan: $mplikasi ebiuences? mechanisms? and avoidance r @ Ana%sthL 105= 7K#2 (arrison. R%%maL Adri%nn% Wai S%un- 6oh%nL M%rrilyn Walton 2015 "atient Safety )nd @uality f Aare $n =eveloping Aountries $n Southeast )sia: ) Systematic Biterature ;evie+. (%rmansyah. ( dan Ramadhy. A 2011 P%rawat dan P%ma&aian ;*at s%cara Rasional htt,=a*cn%ws-ocomlott%rstory9id#3#302 htt,=%ditioncnncom200#S(;W+EMo"i%s020h%athl%d-%r htt,=onlin%li*rarywil%ycomstor%101111j1352125200)0341#Cass%tj1352125200) 0341#C,d9"1Jtii%%h-*Jsc141*3*)*c34ad54%d44)))0*a172#2a%3#7 D%s%m*%r 2015 5=50 PM http://print.kompas.com/baca/2015/0/0!/"embatalan#$%in#&uvanest#'ak#anggu# "elayanan#)nes
,ada 20
htt,=wwwacc%ssl%-alcou&l%-aln%ws#3y%arolddi%sat%rr%c%i"in-th%wron- ,r%scri,tion7141htmHFSc+0@;(hG htt,=www%C,r%sscou&li%styl%h%alth525242Iamilysu%@hoots,harmacyo"%r m%dication*lund%r htt,=www-lo*alac%hcom201312,%rawatrsudlan-sadidu-ala&u&anhtml
dan
htt,=wwwm%dan*isnisdailycomn%wsr%ad2013120)#30,%rawatrsudlan-sa *antahmal,ra&ti&HFSc20@;(hGA http://+++.nydailyne+s.com/ne+s/national/brain#surgery#patient#dies#+rong#drug#article# 1.20,-,2 htt,=www,harmacytim%scomn%wsManDi%sAt%rPharmacistD%li"%rsWron- Pr%scri,tion +sti&omah "aluasi Dru- R%lat%d Pro*l%ms /DRPNs ,ada Pasi%n Ana& +n%&si Slauran P%rnaasan A&ut di +nstalasi Rawat +na, Rumah Sa&it :mum Da%rah DR Mo%wardi Sura&arta tahun 2012 @oint 6ommission +nt%rnational. 2013 4oint Aommission $nternational )ccreditation Standards for 6ospital $%"in Mc6arthy J @uli% Stric&land MD+6A<+;! RR;RS A!D PA<+!< SAI<'= BSS;!S BAR!D IR;M
$n
)
'eaching
6ospital
$n
Cestern
8epal
Diunduh
dari
=
htt,s=wwwr%s%arch-at%n%t,roil%Mu&hya,ranaOPra*hu,u*lication2))#57#2OM%dicati onO%rrorOinOPa&isthanO@ournallin&s54)a%07#0c2*#03713715)4,d9 inFi%w%r0J,d@sDownload0Jori-in,u*licationOd%tail ,ada 20 D%s%m*%r 2015 5=37 PM $untarti 2015
Ri>&y. M 2013 "enegakan 6ukum "idana 'erhadap ;esiko 7edik =an 7alpraktek =alam "elaksanaan 'ugas =okter1 R@ Gla"in &ritish 4ournal of )nestesi.2010 Salwa. A 2013 "aluasi P%n--unaan ;*at Antihi,%rt%nsi ,ada Pasi%n (i,%rt%nsi d%n-an Ga-al Ginjal di +nstalasi Rawat +na, RS ?Q tahun 2010 Schacht%r. Micha%l 'he 9pidemiology f 7edication 9rrors: 6o+ 7any? 6o+ Serious. Diunduh dari = W(; Pati%nt Sa%ty htt,=wwwwhoint,ati%ntsa%tya*out%n Wi*isana. A 2014 (u*un-an $%l%n-&a,an Administrati R%s%, Dan Poliarmasi D%n-an Pot%nsi M%dication rror Pada R%s%, +n (%alth P%nya&it Gastritis Di A,ot%& S%hat %rsama P%riod% I%*ruari K A,ril 2014
