Formullir untuk pengisian kecelakaan kerjaDeskripsi lengkap
Formulir Pelaporan K3Deskripsi lengkap
Formulir Pelaporan K3Full description
Formullir untuk pengisian kecelakaan kerjaFull description
Deskripsi lengkap
program kerja ppraFull description
program poli umumDeskripsi lengkap
program kerja ppra
program kerja ppra
program kerja ppraFull description
contoh formulir laporan insiden (K3RS)
Rev. 0 Halaman :
Formulir Ijin Kerja Kontraktor (Contractor Work Permit)
1
dari
1
INFORMASI UMUM Nama Perusahaan : Departemen Pengguna : Lokasi Kerja : Uraian Kerja : Tanggal /Jam m ul ai:
Tanggal/ Jam sel esai:
DAFTAR PERIKSA 1.
Pekerja Pekerja telah terlatih terlatih & kompete kompeten n untuk untuk pekerja pekerjaan an khus khusus us ini? ini?
2.
Pengawas Pengawas pekerjaan pekerjaan ini memiliki penge pengetahuan/ tahuan/ kecakapa kecakapan n yang dibutuhkan dibutuhkan untuk untuk mengawasi mengawasi pekerjaan pekerjaan dimaksud? dimaksud?
3.
Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)? Procedure (SOP)?
4.
Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan)
5.
Penilaian Penilaian Resiko Resiko telah telah mencaku mencakup p rencan rencana a pertolong pertolongan an darurat? darurat?
6.
Peralatan Kerja dan peralatan keselamatan dalam kondisi layak dan aman untuk digunakan?
7.
Pekerjaan tersebut menggunakan peralatan khusus yang terdaftar (misal: crane, boiler, dll)
8.
Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan?
IZIN TAMBAHAN
Y
T
(lampirkan, jika jawabannya Ya)
El ectri cal (Lock Out Tag Out)
Izin Mem asuki Ruang Terbatas
Ijin kerja bekerja diketinggi an (1.8 meter)
Izin Kerj a Panas
Y
T
Y
T
Y
T
Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)
BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI
Y
T
BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI
Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar
Sumber energi (listrik, (listri k, uap, mekanis)
Percika ikan bunga api, pemo moto ton ngan, dan penggerin rindan.
Ker Kerja pada ketin tinggian ian /Lu /Lubang ter terbuka
Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya
Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa, dan semua tindakan pencegahan akan dipatuhi.
Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah diperiksa dan izin bekerja diberikan.
Penerim a permi t - Nam a
Pem beri permit - Nama
Paraf
Tanggal/ Jam
Ijin Kerja Ini berlaku sampai sampai dengan hari/ tanggal / Jam :
