FORMULIR IJIN KLIEN UNTUK TES/PEMERIKSAAN ANTI HIV ( INFORMED CONSENT )
Sebelum menanda tangani formulir ijin ini, perlu diketahui bahwa : -
Anda Anda mempu mempuny nyai ai hak hak untu untuk k berp berpera eran n serta serta dalam dalam tes/pe tes/peme meri riks ksaan aan denga dengan n dasar dasar kerahasiaan
-
Anda Anda mempu empuny nyai ai hak menar enarik ik ijin ijin dari ari tes/ tes/p pemer emerik iksa saan an,, kap kapanpu anpun n seb sebelum elum pemeriksaan tersebut dilaksanakan
Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini : a. Keberadaan, Keberadaan, kegunaan kegunaan dan tujuan tujuan dari tes/pemeriksaan tes/pemeriksaan Anti HIV b. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan diberitahukan dari tes/pemeriksaan Antri HIV c. Keun Keuntu tung ngan an serta serta resik resiko o dari dari tes/p tes/pem emer erik iksaa saan n Anti Anti HIV HIV dan dan darim darimen enge getah tahui ui hasil hasil tes/pemeriksaan Anti HIV d. Pemahaman Pemahaman dari positif, positif, negatif, negatif palsu, palsu, positif positif palsu, palsu, dan hasil meragukan meragukan,, serta dampak dari masa jendela e. Pengukuran Pengukuran untuk untuk pencegah pencegahan an dari pemaparan pemaparan dan dan penularan penularan oleh HIV
Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes/pemeriksaan Anti HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes tersebut akan tetap dirahasiakan dan terbuka hanya kepada saya seorang. Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes/pemeriksaan untuk mendiskusi mendiskusikan kan hasil-hasil hasil-hasil tes/pemeriks tes/pemeriksaan aan anti HIV saya dengan dengan cara-cara cara-cara mengurangi mengurangi resiko terkena HIV atau menyebarluaskan kepada orang lain untuk masa yang akan datang Saya Saya meng mengert ertii bahw bahwaa pelay pelayana anan n kese keseha hata tan n saya saya di klin klinik ik ini ini tida tidak k akan akan memp mempen enga garu ruhi hi keputusan saya secara negatif terhadap tes atau tidak menjalani tes atau hasil tes Anti HIV saya
Saya, dengan ini mengijinkan untuk dilaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV
______________________ ________________________ __ Tanda tangan/cap jempol klien
______________________ ______________________ Tanda tangan konselor
___________ ___________ Tanggal
Untuk anak di bawah umur Saya____________________ Saya_____________________orang _orang tua/wali/pengasuh/teman/saudara terdekat*, memberikan ijin untuk untuk melaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV ( *coret yang tidak perlu perlu )
Informed Consent to Perform HIV Testing
My health care provider has answered any questions I have about HIV/AIDS. I have been provided information with the following details about HIV testing: •
•
•
•
HIV is the virus that causes AIDS and can be transmitted through unprotected sex (vaginal, anal, or oral sex) with someone who has HIV; contact with blood as in sharing needles (piercing, tattooing, drug equipment including needles), by HIVinfected pregnant women to their infants during pregnancy or delivery, or while breast feeding. There are treatments for HIV/AIDS that can help an individual stay healthy. Individuals with HIV/AIDS can adopt safe practices to protect uninfected and infected people in their lives from becoming infected or being infected themselves with different strains of HIV. Testing is voluntary and can be done anonymously at a public testing center.
The law protects the confidentiality of HIV test results and other related information. •
•
•
The law prohibits discrimination based on an individual’s HIV status and services are available to help with such consequences. The law allows an individual’s informed consent for HIV related testing to be valid for such testing until such consent is revoked by the subject of the HIV test or expires by its terms.
I agree to be tested for HIV infection. If the results show I have HIV, I agree to additional testing which may occur on the sample I provide today to determine the best treatment for me and to help guide HIV prevention programs. I also agree to future tests to guide my treatment. I understand that I can withdraw my consent for future tests at any time. If I test positive for HIV infection, I understand that my health care provider will talk with me about telling my sex or needle-sharing partners of possible exposure. I may revoke my consent orally or in writing at any time. As long as this consent is in force, my provider may conduct additional tests without asking me to sign another consent form. In those cases, my provider will tell me if other HIV tests will be performed and will note this in my medical record. Patient Name:
Date:
Signature: Patient or person authorized to consent
Medical Record #:
