1. a. Tanggal dan waktu lapor Tanggal : …………………………
Jam : ………………………… …………………………
b. Tanggal dan waktu kejadian Tanggal : …………………………
Jam : …………………………
2. Lokasi kejadian kecelakaan : ……………………………………………………………………….. 3. Jenis insiden/kecelakaan insiden/kecelakaan kerja : …………………………………………………………………… 4. Jenis pekerjaan pekerjaan yang yang menyebabkan menyebabkan terjadinya terjadinya kecelakaan kecelakaan kerja : (Misalnya :menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda, dll) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..
5. Kronologis insiden/kecelakaan kerja ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..
6. Orang pertama yang melaporkan insiden a. Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya b. Pasien c. Keluarga/pendamping pasien d. Pengunjung e. Lain-lain 7. Akibat terjadinya insiden/kecelakaan kerja a. Petugas: o
Tidak ada cedera
o
o
Cedera ringan
o
o
Cedera sedang
Cedera berat
Kematian
b. Kerusakan asset (gedung, peralatan, sarana prasarana) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..
c. Kerusakan lingkungan rumah sakit: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
8. Tindakan yang dilakukan setelah indisen/kecelakaan dan hasilnya : a. Pertolongan pertama pada korban : b. Hasil tindakan yang dilakukan : c. Tindakan dilakukan oleh : 9. Apakah insiden/ kecelakaan kerja yang sama sering terjadi di unit kerja lain a. Ya b. Tidak
