BENTUK FORMULIR DAN SURAT A. FORMAT PERMOHONAN IZIN OPERASI DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA [tempat] , [tanggal] [tanggal] [bulan] [bulan] [tahun] [tahun] Nomor : [nomor surat permohonan] Lampiran : [jumlah lampiran surat berkas] Hal : _____ : _____ [pilih: Laporan/permohonan Surat Keterangan Terdaftar/permohonan Izin Operasi] Yang Terhormat, Gubernur Jawa Barat c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Provinsi Jawa Barat Jalan Sumatra Nomor 50 Bandung 40115 Di Tempat Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik _____ [pilih: “ sampai sampai dengan 25 kVA” kVA” / ” ” diatas diatas 25 kVA sampai dengan 200 kVA” kVA” / “ “ diatas diatas 200 kVA” kVA” ] yang fasilitas instalasinya berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, dengan ini kami menyampaikan _____[pilih: “ Laporan” Laporan” / ” ” permohonan Surat Keterangan Terdaftar ” / ” ” permohonan Izin Operasi ” ” ] kapasitas ____ kapasitas ____ [sebutkan jumlah kapasitas total yang dimohonkan] KVA untuk penggunaan _____ penggunaan _____ [pilih: “ utama” utama” / ” ”cadangan” c adangan” / ” ”darurat d arurat ” ” / “ sementara” sementara” ] , dengan kelengkapan dokumen: 1. Data Administrasi a. Identitas Pemohon; b. Profil Pemohon; dan c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon; 2. Data Teknis: a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi); [dikecualikan untuk instalasi penggunaan sementara] b. Diagram satu garis; [dikecualikan untuk instalasi yang digunakan sementara] c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik; d. Jadwal pembangunan; dan [hanya untuk pengajuan permohonan IO] e. Jadwal pengoperasian. [hanya untuk pengajuan permohonan IO] 3. Data Lingkungan. [dikecualikan untuk pengajuan laporan] a. Izin Lingkungan; dan b. Dokumen _____ Dokumen _____ [pilih: “ Amdal ”/” ”/” UKL-UPL” UKL-UPL” ] . Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih Hormat Kami, [nama badan usaha]
[tanda tangan, materai dan stempel basah]
[nama penanggung jawab permohonan] [jabatan]
C. FORMAT FORMULIR ISIAN PERMOHONAN KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : _____ [nama wakil sah Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya] NIP/Pasport1 : _____ [diisi nomor induk pegawai] / _____ [Negara Penerbit] Nomor _____ [nomor paspor] tanggal _____ [tanggal dibuat] berlaku hingga _____ [tanggal habis berlaku] Identitas2 : _____ [jenis identitas-KTP/SIM/dll] Nomor _____ [nomor identitas] tanggal _____ [tanggal identitas] berlaku hingga _____ [tanggal habis berlaku] Jabatan : _____ [jabatan dalam Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi, Badan Usaha Lainnya atau Perseorangan] Alamat : _____ [alamat] , [desa/kelurahan] , [kecamatan] , [kabupaten] , [kodepos] Telepon/Faksimil : _____ [diisi nomor kontak kerja] e-mail : _____ [diisi e-mail yang masih aktif] Bertindak untuk dan atas nama _____ [diisi bila mewakili nama Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya] , dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya: 1. bahwa saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama _____ [ diisi “ diri pribadi ” untuk pemohon perseorangan atau “ nama Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya” ] berdasarkan ____ [peraturan/undang-undang/akta pendirian/perubahan anggaran dasar/surat pengangkatan, disebutkan secara jelas penerbit, pengesahan, nomor, tanggal dan judul akta pendirian/perubahan anggaran dasar/surat pengangkatan].3 2. data dan informasi _____ [diisi “ diri pribadi ” untuk pemohon perseorangan atau pilih salah satu: “Instansi Pemerintah” / ” Pemerintah Daerah” / ” BUMN ” / ” BUMD” / ” Badan Usaha” / ” Koperasi ” / ”Jenis Badan Usaha Lainnya”] 4 yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. DATA ADMINISTRASI 1. Nama Pemohon 2. Alamat 3. Telepon/Faksimil 4. e-mail
: : : :
_____ [nama instansi/badan usaha] , _____ [bentuk-ie. PT., CV., NV dll] _____ [alamat], [desa/kelurahan], [kecamatan], [kabupaten], [kodepos] _____ [nomor telepon – [nomor pesawat Front Desk]/ [nomor faksimil ]] _____ [e-mail]
Data Administrasi [untuk pemohon dari perorangan] 5 5. Tempat dan tanggal lahir : _____ [tempat lahir] , _____ [tanggal lahir format panjang] 6. Nomor Pokok Wajib : _____ [nomor NPWP] mulai tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar] Pajak Data Administrasi Instansi/Badan/Lembaga/Dinas [untuk pemohon dari instansi pemerintah] 6 5. Peraturan/undang: _____ [nama peraturan] _____ [penerbit peraturan] Nomor _____ [nomor undang pembentukan/ peraturan] tanggal _____ [tanggal peraturan] tentang _____ [isi peraturan] pendirian Instansi/Badan/ Lembaga/ Organisasi Disesuaikan, untuk pemohon dari pemerintah melampirkan NIP, untuk pemohon Warga Negara Asing (WNA) melampirkan pasport Disesuaikan, untuk WNI dapat melampirkan KTP atau SIM, untuk WNA melampirkan izin tinggal (staying permit) 3 disesuaikan dengan pemohon izin. 4 disesuaikan dengan pemohon izin. 5 bila pemohon perorangan, hapus indeks bagian 2 dan 3. 6 bila pemohon instansi pemerintah/BUMN/BUMD, hapus indeks bagian indeks 1 dan 3. 1 2
6.
Nomor Pokok Wajib Pajak
: _____ [nomor NPWP Instansi/organisasi] mulai tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar]
Data Badan Usaha/Yayasan/Koperasi [untuk pemohon dari badan usaha] 7 5. Dokumen badan usaha a. Akta Badan Usaha : Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris] pendirian Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____ [tentang judul akta] b. Akta perubahan : Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris] terakhir Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____ [tentang judul akta] c. SK Kemenkumham : Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor _____ [Nomor SK] tanggal _____ [tanggal SK] tentang _____ [judul SK] d. Surat Domicili : Keterangan Domicili Perusahaan8 _____ [Nama kelurahan/desa kecamatan kabupaten] Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat] e. Surat Tanda Daftar : Tanda Daftar Perusahaan _____ [nama pihak yang menerbitkan] Nomor Perusahaan _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal SK] berlaku hingga _____ [tanggal SK habis berlaku] f. Surat Izin Gangguan : Izin Gangguan _____ [nama pihak yang menerbitkan izin] Nomor _____ (HO) [nomor izin] tanggal _____ [tanggal Izin] berlaku hingga _____ [tanggal izin] g. Surat Izin Usaha : Surat izin Usaha Perdagangan _____ [nama pihak yang menerbitkan] Perdagangan (SIUP) Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat] berlaku hingga _____ [tanggal surat habis berlaku] Kegiatan usaha : _____ [diisi sesuai dengan SIUP] Kelembagaan : _____ [diisi sesuai dengan SIUP] Bidang usaha : _____ [diisi sesuai dengan SIUP] Barang : _____ [diisi sesuai dengan SIUP] Dagangan Utama 6. Dokumen Perpajakan a. Nomor Pokok Wajib : _____ [nomor NPWP] terdaftar tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar] Pajak b. Surat pengukuhan : Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat] pengusaha kena Pajak
Data dokumen izin yang telah dimiliki [bila mengajukan perpanjangan izin] 9 7. IO/SKT terdahulu : Nomor _____ [nomor SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin Operasi] tentang _____ [judul SKT/Izin Operasi] habis masa berlaku pada tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir] 8. SLO Instalasi Penyedia Tenaga Listrik: a. SLO Instalasi I : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal _____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir] 7 bila
pemohon badan usaha/yayasan/koperasi, hapus indeks bagian 1 dan 2 dengan kebutuhan 9 dilengkapi bila melakukan perpanjangan izin, bila bukan perpanjangan bagian ini dihapus saja 8 sesuaikan
b. SLO instalasi 2
c. SLO Instalasi 3
:
SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal _____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir] : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal _____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir]
d. dst … B. Data Teknis 1. Mesin Penggerak DATA MESIN PENGGERAK/TURBIN
MESIN NOMOR I
II
III
IV
V
dst.
V
dst.
V
dst.
Jenis Turbin (Air/Diesel/ Uap/dst.) Merk/Pabrikan Pembuat Negara Pembuat Tahun Pembuatan Tipe/Seri Mesin Kapasitas (kVA) Torsi (rpm)
2. Generator DATA GENERATOR
GENERATOR NOMOR I
II
III
IV
Merk/Pabrikan Pembuat Negara Pembuat Tahun Pembuatan Tipe/Seri Mesin Kapasitas (kVA) Fasa (Φ) Frekuensi (Hz) Tegangan (V) Arus (A) Power Factor (Cos θ) Daya (KW) Sifat Penggunaan
3. Jaringan Transmisi dan Distribusi JARINGAN NOMOR DATA JARINGAN I Transmisi (penyedia/jaringan ke jaringan) Distribusi (penyedia/jaringan pengguna) Panjang (kms) Tegangan (V) Jenis (saluran udara/kabel bawah tanah/dst)
II
III
IV
4. Sambungan listrik dari dan kepada pihak lain NO 1 2 3
BADAN USAHA [PT. PLN] [PT. Makmur Sejahtera] dst…
INPUT/ OUTPUT (kVA)
[200.000] [2.000]
RATA-RATA DAYA (kWh/BULAN)
[2.000.000] [45.000]
CARA TRANSMISI/DISTRIBUSI
[kWhmeter kelas B3 200.000 kVA] [transmisi SUTT 200.000 VA]]
5. Jadwal Pembangunan dan Pengoperasian10 [CONTOH – untuk mudahnya dapat dibuat pada lembar terpisah dan pada nomor ini cukup dicantumkan “terlampir” , selama diketahui oleh pemohon yang dilakukan dengan pembubuhan tandatangan dan dicap basah] URAIAN
20__
PELAKSANAAN 20__
20__
Studi kelayakan .... ... Konstruksi Uji Laik operasi Operasional C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik11 1. Desa/kelurahan : _____ [Desa dimana instalasi berada] 2. Kecamatan : _____ [Kecamatan dimana instalasi berada] 3. Kabupaten/Kota : _____ [Kabupaten/Kota dimana instalasi berada] 4. Koordinat : _____ [Lintang/koordinat X] , _____ [Bujur/koordinat Y] D. Data Lingkungan 1. Keputusan ______ [pihak penerbit izin] Nomor ______ [nomor izin lingkungan] tanggal _______ [tanggal izin] tentang ______ [isi/judul izin]. 2. Dokumen ______ [pihak penerbit amdal/ukl-upl] Nomor ______ [nomor dokumen] tanggal _______ [tanggal dokumen] tentang ______ [isi/judul izin] disusun oleh ______ [pihak penyusun dokumen] . Demikian data dan informasi ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data dan informasi tersebut diatas. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan informasi yang tidak benar sehingga menimbulkan akibat pengenaan sanksi, maka ______ [apabila pemohon adalah perseorangan maka gunakan “saya” bila tidak maka gunakan “ saya dan pemohon yang saya wakili”] bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. ______ [tempat] , ______ [tanggal format panjang ] Hormat Kami _____ [diisi nama organisasi, hapus bila perorangan] [materai, tanda tangan dan stempel basah organisasi] [nama lengkap penanggung jawab] [jabatan]
10 11
disesuaikan dengan permohonan yang diajukan dikecualikan untuk instalasi dengan cara penggunaan sementara
D. FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN PERIZINAN
KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : ____ [nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan-KTP/SIM/paspor] Pekerjaan/Jabatan : ____ [pekerjaan pemberi kuasa, terkait kuasa diberikani.e. “Direktur Utama PT. XXX”] Nomor Identitas : ____ [nomor ID sesuai identitas dilampirkan-KTP/SIM/paspor] Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat tanggal lahir pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan] Alamat Tinggal : ____ [alamat pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan] : ____ [alamat pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan] Dengan ini memberi kuasa kepada, Nama : ____ [nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan-KTP/SIM/paspor] Pekerjaan/Jabatan : ____ [pekerjaan penerima kuasa, terkait kuasa diterima. i.e. “Manager HR PT. XXX ] Nomor Identitas : ____ [nomor ID sesuai identitas dilampirkan-KTP/SIM/paspor] Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat dan tanggal lahir penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] Alamat Tinggal : ____ [alamat penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] : ____ [alamat penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] Nomor Kontak : ____ [nomor kontak penerima kuasa yang dapat dihubungi] e-mail : ____ [nomor kontak penerima kuasa yang dapat dihubungi] Untuk bertindak atas nama dan mewakili pemberi kuasa dalam melakukan segala hal yang diperlukan dan berkaitan dengan pengurusan permohonan izin usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas d i atas [pilih:” 200 kVA” / ” 25 sampai dengan 200 kVA” ] yang berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. [tempat] , [tanggal bulan tahun]
NB.
Yang Menerima Kuasa,
Yang Memberi Kuasa, [nama instansi/badan usaha]
[Ditandatangani penerima kuasa]
[bermaterai dan ditanda tangani pemberi kuasa]
[nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] [jabatan pemberi kuasa]
[nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan] [jabatan pemberi kuasa]
Lampirkan pula fotocopy Identitas Pemberi Kuasa (KTP dan Akta seharusnya telah dilampirkan bersamaan dengan permohonan) dan Penerima Kuasa yang sesuai dengan data dan informasi yang terdapat pada Surat Kuasa.
