“IBNU SINA” HOSPITAL TEACHING HOSPITAL OF UMI FOUNDATION
RUMAH SAKIT
“IBNU SINA” RUMAH SAKIT PENDIDIKAN YAYASAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp. (0411) 452917 – 452958 FAX. (0411) 425397 e-mail
[email protected] Makassar – Indonesia
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI Nama Lengkap Pasien
:
..................................................................................................................
TTL / Umur
:
..................................................................................................................
No. RM
:
..................................................................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
..................................................................................................................
Alamat
:
..................................................................................................................
No. Telpon
:
..................................................................................................................
Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali*) ......................................................... 1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali*) mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama .................................................... dan kerabat
yang
bernama
...........................................................
serta
orang
lain
yang
bernama .............................................................. yang akan menengok / menemui saya. 2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus*) : a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain Makassar............................... Pasien / Keluarga / Wali
(...................................................)
*) Coret yang tidak perlu
