formulir permintaan privasi

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien / Keluarga Nama Nama Lengk Lengkap ap Pasien Pasien

:

....... .......... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ..... No.RM No.RM :...... :......... ....... ....... ....... ....... ..... ..

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ............. .................... .............. .............. .............. .............. .............. ............... ............... .............. .............. .............. ............... ............... .............. .............. .............. .......... ...  Alamat : ........................................ ......................................... ...................................... ........... .................................................................................................................................. No. elep elepon on

:

............. .................... .............. .............. .............. .............. .............. ............... ............... .............. .............. .............. ............... ............... .............. .............. .............. .......... ...

!ubungan dengan pasien :

diri sendiri sendiri / orang tua / anak / wali "#.................................... "#.................................... ........................

$.

Dengan Dengan ini men%ataka men%atakan n bahwa bahwa : sa%a/ sa%a/ orang orang tua / anak / wali "# mengi&inkan mengi&inkan / tidak mengi&inkan"# Rumah 'akit memberi akses bagi keluarga %ang bernama........ .......................................................................................................................................................... dan kerabat %ang bernama............................................................................................................... serta orang lain %ang bernama......................................................................................................... %ang akan menengok / menemui sa%a.

(.

'a%a mengingi menginginkan nkan / tidak tidak mengingi menginginkan nkan pri)asi pri)asi khusus khusus "# : a. b. *. d.

Pada Pada saat saat wawa wawan* n*ar ara a klin klinis is.. Pada Pada saat saat peme pemeri riks ksaa aan n klin klinis is.. Pada Pada saat saat pera peraw watan atan.. Lain+lai Lain+lain..... n............ .............. .............. .............. .............. ............... ............... .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ............. ......

Kubu Ra%a, .............................(-...... Pasien / Keluarga / Wali

......................................#

"# oret %ang %ang tidak tidak perlu. perlu.