Contoh Rm 7 Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi

KOP RUMAH SAKIT CEPET SEHAT

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

RM7

Diisi oleh Keperawatan NAMA LENGKAP PASIEN UMUR/ TGL LAHIR

: ………………………………………………………….... .. JANIS KELAMIN : …………………………………..

L/P NO.RM :

INSTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga

ASAL PENGIRIMAN :

..UGD

POLI………………………………………….. POLI…………………………………………..

PERSIAPAN EDUKASI Bahasa

:

Indonesia

Inggris

Kebutuhan penerjemah

:

Ya

Tidak

:

Pendidikan pasien

Daerah : ……………………………………..

LainLain-lain : ……………………………

SLTA

S1

SD

SLTP

Baca dan tulis

:

Baik

Kurang

Pilhan tipe pembelajaran

:

Verbal

Tulisan

Hambatan edukasi

:

Tidak ada

Penglihatan terganggu

:

Emosional

Pendengaran terganggu

:

Bersedia

Tidak bersedia

Kesediaan menerima edukasi

L

I G

A

S

KEBUTUHAN EDUKASI: TOPIK EDUKASI

A

1.

Hak dan kewajiban pasien dan keluarga (Keperawatan)

2.

Penjelasan tentang proses pemberian informed concent (Keperawatan)

3.

Pengertian penyakit (diagnosa) (Dokter) ……………………….

K G U T

E

A

N D

DURASI WAKTU (Menit)

Bahasa Gangguan bicara

SASARAN (Pasien/ Keluarga/ lain-lain) NAMA

HUB DGN PX

TTD

Kognitif terbatas

Motivasi kurang

Fisik lemah

Lain-lain Lain-lain : ……………….

Budaya / Agama spiritual

I

EDUKATOR TINGKAT PEMAHAMAN AWAL

METODE EDUKASI

SARANA EDUKASI

S A L K A G

U N

ET

R

EVALUASI NAMA

D G

TTD A

Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru

Wawancara Diskusi kelompok Ceramah Demonstrasi

Leaflet Booklet Lembar balik Audiovisual Lisan

Re-edukasi Re-demonstrasi Sudah mengerti






Wawancara Diskusi kelompok Ceramah

Leaflet Booklet Lembar balik


E


4.

Tanda dan gejala suatu penyakit (Dokter)

5.

Penatalaksaan penyakit (Dokter)

6.

Prosedur diagnostic tertentu (sebutkan) (Dokter) : …………………... ………………....... …………………...

7.

Cara penggunaan obat-obatan yang efektif dan aman (Apoteker) : ………………

8.

Potensi efek samping obatobatan yang diberikan (Apoteker) : ………..

9.

Potensi interkasi obat dengan atau obat dengan makanan (Apoteker) : ……………

10. Program diet dan nutrisi (Gizi): ………………….. ………………….. …………………..

11. Manajemen nyeri (Dokter) Farmakologi

Demonstrasi

Audiovisual Lisan





























Sudah mengerti Edukasi ulang

Wawancara Diskusi kelompok

Leaflet Booklet

Re-edukasi Re-demonstrasi


-

Hal baru

Ceramah Demonstrasi

Lembar balik Audiovisual Lisan

Sudah mengerti

















Non Farmakologi

12. Penggunaan peralatan medis yang efektif dan aman (Keperawatan) : …………………… …………………... …………………… 13. Teknik rehabilitasi (Dokter) : a. Terapi Okupasi b. Fisioterapi c. Terapi wicara dan atau menelan d. Bimbingan psikologi 14. Persiapan Laboratorium (Keperawatan): …………………. ………………… ………………… 15. Persiapan Radiologi (Keperawatan) ……………………. ……………………. …………………….

Contoh Rm 7 Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi

Recommend Documents