FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI TERINTREGRASI PUSKESMAS TUO PASIR MAYANG
Tanggal
Unit Pelaksana (Poliklinik/Rawat Inap)
No.Rekam Medis : _________________ Nama
: _________________ L / P
Tgl Lahir/ Umur
: ___________ /______Tahun
Materi Edukasi
Penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga Penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, tanda & gejala, prognosa) prognosa) Hasil pemeriksaan (fisik , laboratorium, penunjang lainnya) Rencana tindakan/ layanan medis yang disepakati bersama dengan pasien Komplikasi yang mungkin terjadi Manajemen Nyeri Perawatan Luka Diet dan Nutrisi Penyuluhan Gizi Tindaklanjut Tindaklanjut setelah pasien pulang
Evaluasi
Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Lainnya ........................................................................................................... Sudah Mengerti Tanggal
Unit Pelaksana (Poliklinik/Rawat Inap)
Materi Edukasi
Penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga Penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, tanda & gejala, prognosa) prognosa) Hasil pemeriksaan (fisik , laboratorium, penunjang lainnya) Rencana layanan/ tindakan medis yang disepakati bersama dengan pasien Komplikasi yang mungkin terjadi Manajemen Nyeri Perawatan Luka Diet dan Nutrisi Penyuluhan Gizi Tindaklanjut Tindaklanjut setelah pasien pulang
Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Sudah Mengerti Lainnya ........................................................................................................... Sudah Mengerti
Paraf / Nama Pasien / Keluarga
Paraf/ Nama Edukator
Paraf / Nama Pasien / Keluarga
Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang
Evaluasi
Paraf/ Nama Edukator
Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang Edukasi Ulang
