Compañía Minera San Valentín S.A. U.E.A. Heraldos Negros
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE Incapacitante o Temporal FECHA DE INSPECCION E INVESTIGACION:
I.
IDENTIFICACION
a) TITULAR MINERO: RUC Nombre o razón social Clasificación por estratos Concesión Unidad Económica Administrativa Administrativa Distrito Provincia Departamento Exploración Planta de Beneficio
: : : : : : : :
20153288519 Compañía Minera San Valentín S.A. Mediana Minería Heraldos Negros Heraldos Negros San José de Acobambilla Huancavelica Huancavelica
Explotación Subterránea Subterránea Sistema Transporte
X
Explotación Tajo Abierto Labor General
Otros
Actividad Conexa
b) EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O ACTIVIDAD CONEXA: RUC R azón azón social Domicilio legal c)
: : :
DATOS DEL ACCIDENTADO
Nombre y apellidos : Lugar de nacimiento : Fecha de nacimiento : Edad : Estado Civil : Instrucción : Ocupación : Salario : Tiempo de servicio en la Cia/E.C.M./CONEXA Cia/E.C.M./CONEXA : Experiencia En mina Tajo Abierto : En mina Subterránea : Planta de Beneficio : Otros : Acumulada : Lugar del accidente : Fecha y hora del accidente :
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II. DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE a) PRE-EVENTO (Secuencia de hechos antes del accidente ) b) EVENTO (Secuencia de hechos durante el accidente) c) POST-EVENTO (Secuencia de hechos después del accidente )
III. CAUSAS a) FALTA DE CONTROL Describir las fallas y/o debilidades del sistema de gestión en seguridad y salud ocupacional. b) CAUSAS BÁSICAS 1. Factores Personales Describir los factores relacionados con la falta de habilidades, conocimientos, actitud, condición físico - mental y psicológica de la persona, que hayan influido en el accidente. 2. Factores de Trabajo Describir los factores referidos a las condiciones de trabajo que hayan influido en el accidente, tales como: Debilidades en liderazgo, planeamiento, planeamiento, ingeniería, organización, métodos, ritmos, turnos de trabajo; deficiencia de maquinarias, equipos, materiales, logística, dispositivos de seguridad, sistema de mantenimiento, ambiente, estándares, procedimientos, procedimientos, comunicación y supervisión. c) CAUSAS INMEDIATAS 1. Actos subestándar Describir las acciones o prácticas de trabajo seguro que se hayan omitido de acuerdo a los PETS prestablecido prestablecidos. s. 2. Condiciones subestándar
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Describir la condición existente (peligros) en el entorno del trabajo y que ante la exposición del trabajador haya causado el accidente.
IV. CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES (ANEXO Nº 31) Tipo
Lesión Anatómica
Origen
Previsible
En cada recuadro escribir la numeración que corresponde de acuerdo a las tablas del anexo N° 31 DS-024-2016-EM:
V. INFRACCIONES Descripción de infracciones cometidas Nº 1. 2. 3.
DESCRIPCION BASE LEGAL Describir las infracciones en función a las Establecer los artículos establecidos en el Reglamento del D.S. 024-2016-EM, que causas (Falta de control) sustentan las infracciones descritas. Describir las infracciones en función a las Establecer los artículos establecidos en el Reglamento del D.S. 024-2016-EM, que causas (Causas Básicas) sustentan las infracciones descritas. Describir las infracciones en función a las Establecer los artículos establecidos en el Reglamento del D.S. 024-2016-EM, que causas (Causas Inmediatas) sustentan las infracciones descritas.
VI. CONCLUSIONES 1.
Describir si el accidente corresponde a un ACCIDENTE DE TRABAJO, basado en que es ACCIDENTE DE TRABAJO cuando: El hecho sobreviene por causa o con ocasión del trabajo, aún fuera del lugar y horas en que aquél se realiza, bajo órdenes del empleador, y que produzca en el trabajador un daño, una lesión, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte.
2. 3.
Del análisis, determinar si el accidente es PREVISIBLE (Esta opción tiene una única opción: Todo accidente es previsible). Describir brevemente las causas del accidente.
VII. RECOMENDACIONES 1.
Describir las recomendaciones para evitar la ocurrencia de hechos similares, incluyendo los plazos y responsable de implementar las recomendaciones.
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miércoles, 23 de agosto de 2017
Firma
Firma
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Nombre y apellidos del investigador (Supervisor de área) Cargo del investigador
Gerente de seguridad y Salud Ocupacional
VIII.
ANEXOS: Acta de inspección del accidente incapacitante y/o temporal Copia del acta de la reunión extraordinaria extraordinaria del comité de S.S.O Informe del Gerente de Seguridad y Salud Ocupacional Declaración del ejecutivo del más alto nivel del titular minera, y de otros Funcionarios de la empresa, representante de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud Ocupacional y testigos involucrados en el Accidente Fotografías Ficha medica Ocupacional (Anexo N° 16) Certificado de autopsia Certificado de la partida de defunción Copia de acta del levantamiento del cadáver (si fuera el caso) Croquis del accidente Incapacitante o temporal antes y después de la Ocurrencia, según formato en A4.
OJO BORRAR DESPUES DE LLENAR ELFORMATO
TABLAS DE AYUDA PARA LA INVESTIGACION
I. TABLA 10 TIPO DEL INCIDENTE, INCIDENTE, ACCIDENTE
1. 2.
Caída de personas Caída de objetos
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Desprendimiento Desprendimiento de rocas Choques contra o golpes por objetos durante el carguío y descarga de mineral /desmonte Choque contra o golpe por objetos durante el manipuleo de materiales Choque contra o atrapado en o golpes por vehículo motorizado (tránsito vehicular) vehicular) Atrapado por o golpes por maquinarias en movimiento Atrapado en chutes o tolvas y otros durante desatoro Atrapado por succión de mineral / desmonte Atrapado por derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o desmonte Atrapado o golpes durante la perforación Golpes por objetos en detonación de explosivos Golpes por herramientas Exposición a, o contacto con temperaturas extremas Exposición a, o contacto con energía eléctrica Exposición a, o contacto con radiaciones Exposición a, o contacto con tormentas eléctricas (caída de rayos) Exposición a, o contacto con sustancias peligrosas. Exposición a, o contacto por inhalación con gases tóxicos/ asfixiantes (ventilación deficiente) Exposición a, o contacto por ingestión de alimentos (intoxicación) Esfuerzos excesivos o falsos movimientos movimientos Otros (especificar)
II. TABLA 7 NATURALEZA DE LA LESIÓN ANATÓMICA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 0.
Escoriaciones Heridas punzantes Heridas cortantes Heridas contusas (por golpes o de bordes irregular) Herida de bala Herida de tejidos Contusión Traumatismos Traumatismos internos Torceduras y esguinces Luxaciones Fracturas Amputaciones Gangrenas Quemaduras Cuerpo extraño en ojo Enucreación (perdida ocular) Intoxicaciones Intoxicaciones por plaguicidas Asfixia Efectos de electricidad Efectos de las radiaciones Disfunciones orgánicas Otros
III. SEGÚN SEGÚN EL ORIGEN
1. 2.
Condición subestándar Acto subestándar
IV. SEGÚN IV. SEGÚN PREVISIÓN
1.
Previsible
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