INSTITUTO AIEP ANTOFAGASTA ESCUELA DE CONSTRUCCIÓN Y OBRAS INGENERIA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE FATAL O GRAVE
CATEDRA:
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DOCENTE:
ERICK LAMBERT INTEGRANTES
JORGE JOFRE CLAUDIO GONZALEZ PEDRO GONZALEZ
INTRODUCCION
En el presente informe se pretende evidenciar y dar a conocer los antecedentes que concurre en un accidente fatal en una faena minera. Veremos como el trabajador afectado es conducido por una serie de errores perjudicando aun mas el estado provocado por la realización de actividades en condiciones desfavorables, sin contar con los conocimientos necesarios ni con los elementos administrativos preventivos. A continuación continuación detallaremos detallaremos la investigación investigación que determina este caso como un accidente laboral con resultado de muerte, a pesar de que en un comienzo la empresa señala la muerte del trabajador no cumple con los requisitos para ser catalogado como accidente laboral. Esta misma investigación demuestra atreves de estudios médicos legales, mas las declaraciones de los testigos directos e indirectos y las anotaciones de la bitácora del policlínico que el deceso surgió a causa de la actividad misma que el trabajador realizó en la faena minera. .
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE FATAL
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO: NOMBRE:
VICTOR HUGO CASTILLO DIAZ
OCUPACION:
AYUDANTE MECANICO SEGUNDA
FECHA DE NACIMIENTO:
26 / 9 / 1961
FECHA DE INGRESO:
15 DE JUNIO DE 1993
ANTIGÜEDAD:
3 AÑOS 6 MESES
TIEMPO EN EL CARGO: 3 AÑOS 6 MESES AYUDANTE MECANICO ESPORADICAMENTE AYUDANTE SOLDADOR
CAPACITACION Y/O ENTRENAMIENTO:
NO
LESIONES: NEUMOPATIA AGUDA BILATERAL
2- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE: 2.1 Lugar preciso del accidente: Interior de estanque de almacenamiento en construcción, taller mina San Antonio.
2.2. Fecha, Hora, Turno: 3 de diciembre de 1996, a las 03:30 Horas, Turno C
2.3. Fecha de la Investigación: 9 de Diciembre de 1996 16 de Mayo 1997 3 de Agosto 1998
2.4 Nombre Faena: Mina San Antonio, Compañía Minera San Esteban Primera
2.5 Ubicación: 55 Km, al noreste de Copiapó, en la Sierra Ramadilla, Comuna de Caldera, Provincia de Copiapó III Región de Atacama
2.6 Nombre y Cargo del o los supervisores que participan en la Investigación: No participan supervisores
2.7 Nombre y profesión del jefe de Departamento de Prevención de Riesgos o Asesor. Numero de Registro SERNAGEOMIN y Categoría: Rubén Rubilar Cortes, Reg. SERNAGEOMIN n° 103 PB
2.8 Políticas de Prevención de riesgos de la Empresa No existe
2.9 Programa de Prevención de Riesgos de la faena: No Existe
2.10 Reglamento especifico de seguridad de la Empresa, para evitar accidentes como el investigado: No Existe
2.11 Comité paritario en actividad: Si
2.12 organigrama de dependencia del trabajador Superintendente de Minas Administrador Mina San Antonio Jefe de Mantención
2.13 Instrucciones impartidas por el supervisor directo para la ejecución segura del trabajo: No
2.14 Equipo de protección personal que usaba el trabajador al momento de accidentarse: Careta y equipo de soldador, Sin protección respiratoria
2.15 Elementos de resguardo en el lugar de trabajo: Inyección de aire comprimido insuficiente
2.16 Sistema y recursos para emergencias: Equipos de primeros auxilios Vehículos para transporte de accidentados Sistema de comunicación Personal capacitado en Primeros Auxilios Organización para casos de Emergencia
Si Si Si Si No
2.17 Testigos DIRECTOS: Walter Rodriguez Zepeda – Maestro Soldador INDIRECTOS: Juan Silva Godoy – Paramédico Miguel Gallardo Rivera – Mecánico – Dirigente sindicato
2.18 Descripción del accidente En circunstancias que el accidentado efectuaba trabajos de soldadura en el interior de un estanque para almacenamiento de agua en construcción, por efectos de la inhalación de gases nitrosos, se le desarrollo un edema pulmonar que derivo en su deceso
3 INVESTIGACION 3.1 Antecedentes Generales Con fecha 9/12/96, el señor Rubén Rubilar Cortes, Experto en Prevención de Riesgos de la Compañía Minera San Esteban Primera, se le informa de la muerte del trabajador perteneciente a la empresa, ocurrida en la Clínica de la Mutual Asociación Chilena de Seguridad el día 8/12/96, después de estar aquejado por una sintomatología consistente en Hipertermia y malestar general, desde el día 3/12/96. Siendo esto informado al Director regional de Sernageomin, se dispone que se presentara un informe preliminar sobre el incidente ocurrido y las circunstancias o relaciones de causalidad entre el trabajo efectuado por el trabajador y su muerte, para configurarlo como accidente del trabajo. Una vez recibido el informe, confeccionado por el señor Francisco Celedón Acuña, Jefe de Mantención de la compañía; indicando; que en circunstancias que el trabajador fallecido efectuaba trabajos de soldadura en el interior de un estanque en construcción para almacenamiento de agua, trabajo realizado en forma segura, ya que se tomaron las precauciones debidas para ejecutarlo con material nuevo, comprado para el propósito, además, que el trabajador no estuvo expuesto por un largo periodo para que la inhalación de los gases tóxicos producidos por la soldadura le provocaran algún daño, indica también que el trabajador no informo oportunamente a un supervisor, paramédico o compañero de trabajo sobre algún malestar ocasionado por la ejecución de su trabajo y lo hace tardíamente a un paramédico quien actúa conforme a lo informado por la persona. Al ser derivado el afectado a la Clínica de la ACHS tampoco se da un diagnostico definido. Finalmente dice que una vez el informe de la autopsia que se realizara el día 9/12/96 se podrá el incidente investigado y catalogar el deceso como laboral o natural. Obtenido el informe de la autopsia, el experto comunica al SERNAGEOMIN que el resultado indicaba que la causa de la muerte era Neuropatía Aguda, y que no constituía un accidente del trabajo.
3.2 Antecedentes de terreno El material utilizado para la construcción del estanque, fue adquirido para la ocasión y consistía en planchas de Fierro de 6mm de espesor y de 6 mts por 1.5 mts La soldadura utilizada para soldar en el interior del estanque corresponde al tipo #8016 C1, de marca INDURA
El equipo utilizado para efectuar la operación fue una soldadura rotativa diesel marca LYNCON El señor Victor Castillo Díaz, tenia residencia en la ciudad de Vallenar, por lo cual, durante la semana residía en el campamento de la faena minera, desde donde viajaba todos los fines de semana a su ciudad de origen. El maestro soldador señor Walter Rodriguez Zepeda y el ayudante accidentado Victor Castillo Díaz, efectuaron el trabajo por 12 horas continuadas. La empresa cuenta con un Departamento de Prevención de Riesgos dirigido por un Experto Clase B, calificado por SERNAGEOMIN. La atención recibida por el paciente en el policlínico de la faena quedo registrada de la siguiente forma:
Turno B
FECHA 03/12/96
Se presta atención al Sr. Victor Castillo Diaz, quien reside en campamento, presenta un cuadro evolutivo de hipertermia más malestar generalizado. Se controla T° axilar cada 1 hora y se deja con dipirona oral ya que no hay jeringa. Se le indica reposo y control con paramédico turno noche, resto del turno sin novedad Control T° Axilar: 16:20 Horas: 38.5°; 17:20 Horas: 38.0°; 19:20 Horas: 37,8° 20:20 Horas: 38.0°; 21:20 Horas: 38.2°; 23:20 Horas: 38.5° Turno C
FECHA 04/12/96
Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, a las 00:45 horas Intoxicado por gas al estar soldando estanque en el interior de este con poca ventilación, se le dan indicaciones Control T° Axilar: 00:45: 38.0°
Turno A FECHA 04/12/96 Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, con leve dolor de cabeza. Indicaciones dadas al trabajador 08:30 Horas Se controla a las 14:30 Horas al trabajador Victor Castillo, tratamiento dado: Aspirina (2), Dipirona Ampolla diluida en lecha Control T° Axilar: 14:30 Horas: 37.0° Turno B FECHA 04/12/96 Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, Hemodinámicamente estable, se deja con bastante liquido
Turno A FECHA 05/12/96 Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, ha evolucionado bien con indicaciones dadas Se conversa con el Administrador al cual se le explica la situación del trabajador, el cual muy molesto me da a entender la mala atención prestada, se le explica que tuvimos que seguir instrucciones de colegas anteriores, a las cuales se le dio el tratamiento e indicaciones, no haciendo caso de este, por el tiempo transcurrido no correspondería accidente del trabajo, tendrá que hacerse ver por su previsión. Control T° Axilar: 37.6° Turno B FECHA 05/12/96 Previa conversación con el Administrador se decide enviar al Sr. Victor Castillo a la ACHS para chequeo y evaluación definitiva. Control T° Axilar: 36.5°
3.3 Antecedentes del Contaminante: DIOXIDO DE NITROGENO (NO2) Los óxidos de nitrógeno pueden obtenerse, en proporciones variables, por ataque con acido nítrico de diversas sustancias como:
Materia orgánica Desoxidación de metales En general, en la utilización y fabricación de acido nítrico asimismo se origina en gran numero de reacciones de combustión, en: Centrales térmicas Motores de combustión interna
Soldaduras, tanto de gas como de arco eléctrico Combustión de compuestos nitrogenados Deflagración de explosivos Descomposición de nitrato orgánico del grano almacenado en un silo
RIESGOS HIGIENICOS- TOXICOLOGIA La inhalación de dióxido de nitrógeno causa lesiones pulmonares cuya gravedad depende del tiempo y nivel de exposición, siendo sus efectos múltiples y no perfectamente sistematizados. El dióxido de nitrógeno con su tetroxido de nitrógeno asociado es un poderoso irritante corrosivo del aparato respiratorio, determinando en primer lugar espasmos de los bronquios pulmonares.
La exposición a altas concentraciones del orden de 100 a 500 ppm. Pueden causar la muerte súbita por espasmo bronquial y paro respiratorio. Otra
forma de desenlace fatal tiene lugar en forma tardía e insidiosa, ya que a partir de una sintomatología de carácter leve, simple malestar ro ligero dolor don irritación moderada de los ojos y el aparato respiratorio, cursa en edema pulmonar y consecuentemente en la muerte. 3.4 Relación de los hechos Con fecha 20 de Noviembre se comenzó la construcción de un estanque para contener agua, destinado para la mina Carmen, faena minera de la misma empresa. Dicho estanque, por instrucciones del Jefe de mantención debía tener las siguientes medidas: Largo : Ancho : Alto :
3.90 Metros 1.90 Metros 1.50 Metros
El día 2 de diciembre, el maestro soldador Walter Rodriguez Z, efectuó trabajos de construcción de estanque contenedor de agua, durante el turno B, es decir, desde las 16:00 Horas hasta las 24:00 Horas; había recibido instrucciones del jefe de mantenimiento, señor Francisco Celedón Acuña de dar termino a la construcción a la hora que fuera. Se continuó la tarea de construcción del estanque en Turno C del día 3 de diciembre de 1996, esta vez con la ayuda del mecánico Victor Castillo Diaz, quien esporádicamente había participado en el desarrollo de la construcción del estanque. Durante las primeras dos horas del Turno C, efectuaron soldadura de la tapa superior por su lado externo. Alrededor de las 02:00 horas el maestro soldador Rodriguez ingreso al interior del estanque para fijar y cuadrar las planchas corta agua, operación que duro aproximadamente 45 minutos Para ventilar el espacio confinado del interior del estanque se había instalado en la abertura del compartimento opuesto al que se desarrollaban los trabajos una manguera de ¾¨, de la red de aire comprimido que aportaba un pequeño caudal, (según mediciones de la ACHS este cauda correspondería a 0.078 m3/min) Terminada esta maniobra, salió del interior del estanque e invito a su ayudante Castillo a tomar choca, para lo cual, se dirigió a calentar agua, en ese instante Castillo le indica que va a entrar al estanque para soldar un poco.
Castillo inicio la operación de soldadura de la parte superior de la plancha corta agua, de la división izquierda del estanque con la tapa superior, desde las 03:00 horas hasta las 03:30 horas aproximadamente, lapso en el cual soldó un tramo cercano a un metro. Transcurrido ese tiempo, Castillo salió del estanque y se dispuso a conversar con los mecánicos de turno, instante en el cual, el maestro soldador ingreso al estanque terminando de soldar el sector que había iniciado Castillo y luego continuo con la parte superior e inferior de la división en que se ejecutaban los trabajos. A las 3:50 producto del cansancio y frio Castillo le pide al Maestro soldador bajar al campamento, por tanto ambos proceden a guardar las herramientas y son trasladados por el mecánico de turno a las 04:00 horas. A las 08:00 horas, al inicio del Turno A del día 3 de diciembre de 1996, el maestro soldador Rodriguez continuo con la terminación del estanque finalizando su construcción alrededor de las 15:00 Horas Victor Castillo durante el resto de la noche y el transcurso de la mañana no durmió bien, sintiendo un malestar general, por lo cual, alrededor de las 16:15 horas recurrió al policlínico para requerir asistencia del paramédico del Turno B, quien le otorgo medicamentaos y le efectuó control de temperatura indicándole reposo y control con el paramédico del turno siguiente. Durante el turno C, el paramédico en conversación con el paciente se entero que el enfermo había efectuado trabajo de soldadura en el interior de n estanque con poca ventilación, asociando esta situación con la patología presentada por el paciente, dejando registrada esta situación en el libro de novedades del policlínico, de haber controlado al paciente señor Victor castillo, Intoxicado por gas al estar soldando Durante los turnos siguientes A y B del día 4 de diciembre de 1996, el enfermo fue controlado por los paramédicos de turnos respectivos, manteniéndose el cuadro clínico sin grandes variaciones. En el turno A del día 5 de diciembre, el paramédico del turno, converso con el administrador de la faena, la situación del paciente, ese mismo día a requerimiento de un dirigente del sindicato de trabajadores de la empresa, alrededor de las 15:30 horas solicito que se dispusiera el traslado del afectado para su atención medica, indicando el administrador que de bajarlo debía atenderse en forma particular. Durante el transcurso del turno B del mismo día, y bajo la insistencia del paramédico de turno con el administrador de la faena, se decidió trasladar al paciente al centro asistencia de la ACHS alrededor de las 17:15 Horas
El trabajador ingreso al centro asistencia el día Jueves 5 de diciembre de 1996 a las 18:15 horas, falleciendo en el mismo centro asistencial el día 8 de diciembre a las 07:30 horas.
3.5 Conclusiones Del análisis de los antecedentes, declaración de los testigos (Anexos) y revisión de las imágenes del lugar se obtienen las siguientes conclusiones El trabajo de soldadura efectuado por el accidentado en la plancha corta agua con la tapa superior del estanque debía realizarse de abajo hacia arriba, lo que implica un mayor consumo de soldadura por tanto una mayor generación y concentración de gases. Para poder efectuar la soldadura de ese tramo el ejecutante debía sentarse o agacharse, por lo tanto, su cabeza se mantuvo la mayor cantidad de tiempo bajo la escotilla y de frente a la trayectoria de los humos y gases, considerando que los gases nitrosos tienen mayor densidad que el aire, es posible que la concentración del contaminante haya superado los limites permisibles y alcanzado concentraciones que generaron la lesión al trabajador. Los registros de temperatura corporal efectuados por los paramédicos de la faena, además la anotación en el libro de novedades de los mismos indicados por el paramédico del turno C, el día 4/12/96, justifican plenamente el traslado a un centro asistencia para evaluación medica, medida que no se adopto. La ventilación de aire comprimido aportada por la manguera de ¾¨ instalada en la escotilla y según las mediciones realizadas por la ACHS no aportaban el caudal suficiente para remover los humos y gases en el espacio confinado donde se efectuaban los trabajos de soldadura.
3.6 Causas INMEDIATAS: Acciones subestandar: No advertir el peligro de presencia de gases tóxicos generador por soldadura al arco en espacio confinado
Condiciones subestandar: Ventilación deficiente e insuficiente para efectuar trabajos de soldadura e espacios confinados Inexistencia de equipos de protección respiratoria, para efectuar la tarea
BASICAS: Factor Personal: Falta de conocimiento, sin instrucción inicial acerca de los riesgos involucrados en el trabajo de soldadura en espacio confinado.
Factores de trabajo: Supervisión y liderazgo deficiente, identificación y evaluación deficiente de las exposiciones Estándares deficientes de trabajo e inexistencia de procedimientos de trabajo seguro.
ANEXOS DECLARACION DE TESTIGOS
ANEXO 2 FOTOGRAFIAS
ANEXO 3 CROQUIS ESQUEMATICO DEL ESTANQUE
CONCLUCION
Esta investigación nos ha servido y orientado, en el sentido y propósito de nuestras carreras, tanto como para conocer que tan ligera es nuestra existencia como también que importante para otras personas es que nosotros existamos. Es por eso que la investigación de este caso, donde se vio involucrado un trabajador y que tuvo consecuencias fatales, nos hace reflexionar que siempre hay algo más que se puede hacer para que el trabajo sea mas seguro y no debemos priorizar los tiempos producción por encima de la salud y seguridad de las personas. Es por eso que con los detalles y las características de este accidente fatal, podemos apoyarnos para evitar algún otro accidente o evento de similares características. La enseñanza que nos deja es para identificar en detalle las partes afectadas del cuerpo humano en caso de algún accidente grave o fatal.
