Formato de Historia Clinica 1

FORMATO DE HISTORIA CLINICA

CODIGO: FO-A-APC-01-03

VERSION: 1

PAGINA:

FECHA: 2010-07-24

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FACULTAD CIENCIAS AGROPECUARIAS AGROPECUARIAS

PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA HISTORIA CLÍNICA Y ADMISIÓN PACIENTE  Nº Historia Clínica:

Día de admisión: _ _/ _ _/ _ _ Hora: am O / pm O

Nombre del Paciente:

Propietario: Dirección: Teléfono/Celular: Ciudad, Dpto.:

Veterinario Encargado:

1. Reseña Especie: Color y Señas particulares: 2. Motivo Consulta:

Raza:

3. Historia Vacunación Si O / No O Productos:

Sexo:

Desparasitaciones Si O / No O Fechas:

Edad:

4. Dieta 5. Estado Reproductivo Procedencia Rural: Urbana: Otra:

6. Constantes Fisiológicas:

Peso______ T º ________ ________ Turgencia Turgenc ia Piel ________

F.Car. ________

Pulso ________

F.Res. ________

T.LL.C ________

Otras _________________________________ ________________ _____________________________ ____________

7. Anamnesis:

8. Enfermedades o Procedimientos (tto) Anteriores:

Firma Encargado(s):

Mucosas ________

Firma Propietario:

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1. Actitud 2. Condición Corporal 3. Hidratación 4. Mucosas 5. Ojos 6. Oídos 7. Nódulos Linfáticos 8. Piel y Anexos 9. Locomoción 10. Musculo esquelético 11. S Nervioso 12. S. Cardiovascular 13. S. Respiratorio 14. S Digestivo 15. S Genitourinario

LISTA MAESTRA DE PROBLEMAS

PLAN DIAGNOSTICO

1 2 3 4 5 6 Diagnóstico Presuntivo:

TTO

Pronóstico: FECHA

HOJA DE PROGRESO

Diagnóstico Definitivo:

RESULTADOS

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