Formato de Historia Clinica Pediatric A

1

Histor His toria ia Clínica Clín ica Ficha de Identidad: Nombre:

Lugar de Nacimiento:

Etnia:

Lugar de Residencia:

Edad:

Teléfono:

Sexo:

Fecha de elaboración de la historia:

Fecha de nacimiento:

Religión:

Dirección:

Motivo de Consulta:________________________________________________________________________ Historia de la Enfermedad actual:

Antecedentes Heredo Familiares:

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2

Antecedentes Personales No Patológicos: Gestas:

Partos:

Cesáreas:

Producto de que núm. De gestas:

1

Abortos: 2

3

4

5

Complicac Complicaciones iones durante durante el embarazo: embarazo: SI / NO ________________ ______________________ ____________ ____________ ____________ ______ Tomo algún algún medicamento medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________ ________________________________________ Exposición a radiación: SI / NO ____________________________________________________ ____________________________________________________ Se toma tomaron ron ecogra ecografía fías s o regi registr stros: os:

SI / NO ____ _______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __ Cuan Cuantas tas ____ _______ ______ ______ _____ __

Hubo sufrimiento fetal: SI / NO ____________________________________________________ Culminación: _______________________________________________________________________ Semanas de gestación: 1____ Duración del trabajo de parto:

2____

3____

____hrs.

4_____

____DIAS

Parto eutócico o distócico: Motivos de cesarea: __________________________________________________________________ Lloro el bebé:

SI / NO

Respir Respiraci ación ón del del bebé: bebé: NORMA NORMAL L / ANORM ANORMAL AL Peso al al nacer: er: ___ _______kg. Ictericia:

A-F: ___

Talla: __ ______ cm cm.

Perímetro ce cefálico: ______ cm cm.

SI / NO ________________________________________________________________

P-E: ___

Complicac Complicaciones iones neonatales: neonatales:

G-T: ___

A -I: ___

R-C: ___

SI / NO ________________ _______________________ _____________ ____________ ____________ ____________ __________ ____

Se dio dio de alt alta a junto junto con con la madr madre: e:

SI / NO NO _____ _______ _____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ _____ _____ _____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ __

Día Día de onfalo onfalorre rrexis xis::

Hubo Hubo onfali onfalitis tis:: SI / NO ______ _________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ____ _

a.

____ ____ DIAS, DIAS,

Alimentación: Seno materno y el tiempo y razones de se r lo contrario: ___________________________________ Inicio de leche: __________________________________________________________________ Tipo de leche: NAN-1 NAN-1 ___ meses, NAN-2 NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, meses, OTRA ___ meses Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición: Edad de ablactación:

_____ meses

Con que se ablacto: _______________________________________________________________ Alimentación actual: ______________________________________________________________ Usa biberó biberón n o vaso vaso:: SI SI / NO

mese mese

vaso vaso ____: ____: SI / NO NO ___ ___ meses meses,, chupó chupón: n: _

: meses meses





3

Inmunizaciones y fechas de estas: VACUNA BCG(tuberculosis)

FECHA 0 1

VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP)

FECHA

1 – 6 años ANTISARAMPION HEPATITS B 2 4 6 Hib( meningitis) 0..1..2..3

AntiPolio 0 1 2 3 PENTAVALENTE 2 4 6 DPT 2 – 4 años

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________ Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses Edad de dentición: ________________________________________________________________ Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________

b.

c.

Desarrollo psicomotor:

Caminó: ____________________________

Sonrisa social: _______________________

Inicio del lenguaje: ___________________

Levantamiento de cabeza: ______________

Integración del lenguaje: _______________

Sostenimiento de cabeza: ______________

Control de esfínteres: _________________

Se sentó solo: _______________________

Inicio al jardín de niños(as): ____________

Se paró con ayuda: ___________________

Primaria: ___________________________

Gateó: _____________________________

Aprovechamiento escolar actual: _________

Casa: Cuantas habitaciones y para cuantas personas:

Donde duerme el niño: ________________

___________________________

Con quién duerme el niño: _____________

Servicios de

(EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)*



Agua

SI / NO

Tiene peluches:

SI / NO



Luz

SI / NO

Colchas de peluche:

SI / NO



Gas

SI / NO

Mascotas:

SI / NO



Drenaje

Alfombras o tapetes:

SI / NO



ventilación:

SI / NO SI / NO

Donde tiran la basura: _________________

Cantidad de polvo en la casa: Cantid Cantidad ad de humeda humedad d en la casa: casa:

SI / NO SI / NO





4 Enfermedades padecidas en período neonatal: SI / NO__________________________________________ Enferm Enfermeda edades des exanté exantémi micas cas y cuales cuales::

SI / NO _________ ____________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __

En esta estas s últim últimas as hubo hubo compli complicac cacion iones: es:

SI / NO NO ______ _________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __

Inte Intern rnam amie ient ntos os o int inter erve venc ncio ione nes s qui quirú rúrg rgic icas as::

SI / NO NO ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ _____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __

Convulsiones febriles: ___________________________________________________________________ Hemo-transfusiones: SI / NO ________________________________________________________ Alergia a medicamentos: SI / NO Alergia a alimentos: SI / NO

Padecimiento Actual: Descripción de signos y síntomas y los dias que tienen con estos: Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________ Excreta acuosa: SI / NO Fiebre: SI SI / NO __________________________________________________________________ Tos: SI / NO Rinorrea: SI / NO Erupciones: SI / NO Dificultad respiratoria: SI / NO

Inicio del padecimiento: (Semiología de cada síntoma*) Dolor Dolor agudo agudo o cróni crónico: co:

SI / NO NO ____ _______ ______ ______ _______ _______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __

Sitio: __________________________________________________________________________ Irradiaciones: ___________________________________________________________________ Intensidad: ______________________________________________________________________ Factores causales Factores atenuantes y exacerbantes: Medicamentos utilizados: Resultado de estos:





5 Respiración rápida:

Sonidos al respirar:

Respiración lenta:

Secresiones al respirar: Color de esputo:

Cardiovascular: Agitamiento: SI / NO

Hipertensión: SI / NO

Cansancio:

Hipotensión: SI / NO

Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO

Soplos cardiacos: SI / NO

Cianosis: SI / NO

Detención del crecimiento: SI / NO NO

Digestivo:

Bilis en la excreta: SI / NO

Diarrea acuosa: acuosa: SI / NO

Frecuencia en evacuaciones: SI / NO

Color: SI / NO

Vómitos: SI / NO

Moco: SI / NO

Forma de expulsar el vomito:

Sangre: SI / NO

Cantidad de vomito:

Diarrea sólida (estreñimiento): SI / NO

Consistencia del vomito

Excreta normal: SI / NO

Genitourinario:

Sangre: SI / NO

Poliuria: SI / NO

Olor:

Polaquiuria: SI / NO

Frecuencia al orinar:

Disuria: SI / NO

Tenesmo vesical: SI / NO

Color:

Nervioso: Hiperactividad: SI / NO

Pérdida de fuerza: SI / NO

Somnolencia (horas de sueño):

Cefaleas: SI / NO

Irritabilidad: SI / NO

Paresias: SI / NO

Falta de movimiento: SI / NO

Parestesiasis: SI / NO

Músculo esquelético: Falta de movimientos: SI / NO

Artralgias (y si va acompañado de otro síntoma

Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO

como la fiebre): SI / NO

Contracción continua de músculos: SI / NO





6

Piel y Faneras:

Síntomas Generales:

Erupciones (ulceras, fístula, lesiones):

Astenia: SI / NO

Uñas:

Adinamia: SI / NO

Pelo:

Anorexia: SI / NO

Dientes (color, formación, deformidades):

Ataque al estado general: SI / NO

Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesión

Pérdida de peso: SI / NO

cutánea):

Detención del crecimiento y desde cuando: cuando:

Glándulas:

Fiebre: SI / NO

EXPLORACIÓN FÍSICA Peso actual _____ Peso habitual _____ Peso ideal _____ Talla _____

FC _____ FR _____ Temp. _____ P/A_______

HABITUS EXTERIOR Edad aparente____ cronológica Coloración de tegumentos normal ictercia cianótica rubicundez Actitud normal forzada Posición decubito, prono, supino, lateral en brazos sedente erecto antalgicio, gatillo, geno pectoral    

 

    

Fascies no características características dolorosas Conformación bien formado macrocefalia ausencia de 1 extremidad ? Constitución endo, meso, ecto morfica Movimientos involuntarios incoordinados convulsivos tix   

  



   







7

CABEZA PC ________ Medidas fontanela ant. Ojos reflejo consensual reflejo motor reflejo motomotor pupilas isocóricas fondo de ojo __________ Conjuntivas Narinas _____________ Color mucosa nasal Hiperhemica Palida normal      

  

Secreciones bien hidratadas Cavidad oral Lesiones Piezas dentarias Orofaringe Amígdalas Paballones auriculares implantación alta, normal, baja Conducto auditivo secreciones, cerumen liq., seco coloración, hiperhemico, normal Membrana auditiva normal o roja opaca brilo refleja luz 



  

  

CUELLO Forma Movimientos Pulsos carotideos

TORAX

Pulsos tiroideos Traquea

INSPECCION

Forma Volúmen Normalidad de las tetillas MOVIMIENTOS amplexión – normales / no 

PALPACION



amplexación – normales / no

TIRAJES   

supraesternales intercostales subcostales





8 Elaboró la historia clínica

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