Format Surat Pengajuan Berkas Klaim (1)

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

rSUD CIKALONG wetan Jl. Padalarang–P Padalarang–Purwakarta urwakarta No.290 No.290 K !! C"kalong# C"kalong#etan etan Kode Kode Po$ %0&&' %0&&' (a"l)r$ud*"kalongwetan+ga"l.*o (a"l) r$ud*"kalongwetan+ga"l.*o #e,$"te) www.r$ud*"kalongwetan.*o-el 022 /'/''2%

FORMAT SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut Berikut kami ajukan ajukan jumlah jumlah berkas berkas klaim klaim Peserta Peserta JKN-KIS untuk bulan bulan pelayan pelayanan an ………. ……………, yaitu sebagai berikut: Berkas Pengajuan

TT Pengajuan

Jenis Pelayanan

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Kasus

Biaya

Kasus

Biaya

Keterangan

!a"at Jalan !a"at Inap Jumlah #ntu #ntuk k sela selanj njut utny nya a akan akan $ila $ilaku kuka kan n pr%s pr%ses es &eri &eri'i 'ika kasi si %leh %leh BPJS BPJS Kese Keseha hata tan n K(#)K()K*+K ....... sesuai $engan ketentuan yang berlaku. emikian surat pengajuan klaim ini $ibuat untuk $ipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian $an kerjasamanya $iuapkan terima kasih. ang /engajukan Berkas, irektur !umah Sakit……..,

0…………………………………………1 NIP)N!P)….


rSUD CIKALONG wetan Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 K !! C"kalong#etan Kode Po$ %0&&' (a"l)r$ud*"kalongwetan+ga"l.*o #e,$"te) www.r$ud*"kalongwetan.*o-el 022 /'/''2%

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : (2) Yang bertana tangan ! ba"a# !n!: Na$a NIP%NRP%N&$&r Pega"a! Jabatan

: : :

'engan !n! $enataan an bertangg*ng +a"ab ,e-ara .en*# ata, #a/0#a/ ,ebaga! ber!*t: 1 '&*$en0&*$en ang !.er,aratan a/a$ ranga .enga+*an /a!$ .e/aanan e,e#atan .e,erta JKN0KIS engan /enga. an benar3 an ,!a. !a*!t ,e"at*0"at* 2 A.ab!/a !e$*!an #ar! terb*t! .ernataan !n! t!a benar an $en!$b*/an er*g!an negara3 a$! ber,e!a $enge$ba/!an er*g!an ter,eb*t an !/a*an .r&,e, ,e,*a! etent*an #**$ ang ber/a* 'e$!!an ,*rat .ernataan !n! !b*at engan ,ebenarna 3  (4) Yang bertana tangan /aterai 2333  (5) NIP:



BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM Pa$a hari ini ……..tanggal……… bulan ……………… tahun ....., !umah Sakit …..... mengajukan klaim kepa$a BPJS Kesehatan Kant%r (abang)K*+K ………………………. untuk klaim bulan pelayanan ………………..tahun ...... $engan rinian sebagai berikut: Berkas Pengajan

Jenis Pelayanan

J#la$ Kass

J#la$ Biaya

T!T Pengajan J#la$ Kass

J#la$ Biaya

Ke"erangan

!a"at Jalan !a"at Inap J#la$ #ntuk selanjutnya akan $ilakukan pr%ses &eri'ikasi %leh BPJS Kesehatan Kant%r (abang)K*+K ....... sesuai $engan ketentuan yang berlaku. emikian berita aara ini $ibuat untuk $ipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian $an kerjasamanya $iuapkan terima kasih. Jakarta, ……………. 4356 Penerima Klaim, 7eri'ikat%r,

%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ' NPP : ......

Pengaju Klaim !umah Sakit………………………

%((((((((((((((&' NIP) N!P : ……………………….



SURAT PERN)ATAAN PEMERIKSAAN KLAIM OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN %FRAUD' RUMAH SAKIT N*#*r + (((((((((((&&

ang bertan$atangan $i ba"ah ini : Nama

: …………………………………..

Jabatan

: Ketua Tim Penegahan Keurangan 0 Fraud 1 !S

Nama !S

: !S ……………………………….

engan ini menyatakan bah"a: 5. /enjamin kebenaran bah"a klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan pelayanan ….. Tahun ….. yang $iajukan ke BPJS Kesehatan (abang ………….. telah men$apat pemeriksaan $ari Tim Penegahan Keurangan 0 Fraud 1 !S ……… yang $ibentuk ber$asarkan SK N%m%r ………………………………… 4. 8pabila $ikemu$ian hari $itemukan a$anya klaim yang ti$ak sesuai $an terin$ikasi p%tensi keurangan, maka kami berse$ia melakukan klari'ikasi $an k%n'irmasi serta membantu menyelesaikan permasalahan tersebut $an memastikan hal serupa ti$ak terulang kembali.

emikian pernyataan ini kami buat $engan sebenar-benarnya $an tanpa a$a paksaan)tekanan $ari Pihak manapun.

……………, …………… Ketua Tim Penegahan Keurangan !S…..

0…………………………………………….1



BERITA ACARA HASIL ,ERIFIKASI KLAIM BULAN PELA)ANAN(((& Pa$a hari ini ……………….. bulan ……………… tahun .......... setelah pihak BPJS Kesehatan K(#)K()K*+K ...... melakukan pr%ses &eri'ikasi untuk tagihan klaim yang $iberikan %leh pihak !umah Sakit ………………………. pa$a bulan pelayanan ……………….. 4356, telah $iper%leh hasil &eri'ikasi sebagai berikut: No

Status Verifikasi

1

Layak

2

Tidak Layak



!endin"

Rawat Jalan Kasus

Biaya

Rawat Inap Kasus

Jumlah

Biaya

Kasus

Biaya

918$apun riniannya terlampir $an untuk selanjutnya, kasus tagihan *88K sebanyak …… kasus $engan jumlah biaya sebesar !p. …………………. 0Terbilang: …………………………………………….1 akan $ibayarkan sesuai $engan ketentuan yang berlaku. Se$angkan untuk klaim TI8K *88K sebanyak …………… kasus $engan jumlah biaya sebesar !p …………………… 0Terbilang : …………………………………………….1 ti$ak $apat $ibayarkan karena ti$ak sesuai $engan syarat $an ketentuan yang berlaku $an untuk PNIN; 0Klaim ispute1 sebanyak ….. kasus $engan jumlah biaya sebesar !p………………. 0Terbilang:……………………………..1 belum $apat kami bayarkan karena belum sesuai $engan kai$ah $an ketentuan yang berlaku 0berita aara $an $etail rekapan terlampir1. emikian berita aara ini kami buat untuk $ipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian $an kerjasamanya kami uapkan terima kasih. ………………., ……………. 4356 Pihak Pertama, Ka Bi$ang P/! (abang ...........,

Pihak Ke$ua, !umah Sakit………………………………

%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&' NPP : ......

%(((((((((((((((((((&' NIP) N!P : ……………………………….



BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM Ber$asarkan Surat Pengajuan Klaim !S……N%m%r…………….tanggal……………………maka pa$a hari ini……………..tanggal……………..bulan………….tahun $ua ribu………………..kami yang bertan$a tangan $i ba"ah ini : 5. Nama : Jabatan : 7eri'ikat%r 5 4. Nama : Jabatan : 7eri'ikat%r 4 Telah melakukan pemeriksaan, pengujian $an penilaian seara langsung terha$ap berkas pelayanan pr%gram Jaminan Kesehatan Nasi%nal yang $iselenggarakan %leh Ba$an Penyelenggara Jaminan S%sial 0BPJS1 Kesehatan untuk bulan pelayanan……..yang $ilaksanakan %leh !S……….$an $engan memperhatikan 09menyesuaikan k%n$isi $aerah masing-masing1: a. Peraturan /enteri Kesehatan !epublik In$%nesia N%m%r 4< Tahun 435= Tentang Pe$%man Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasi%nal b. Peraturan /enteri Kesehatan !epublik In$%nesia N%m%r 46 Tahun 435= Tentang Petunjuk Teknis Sistem In$%nesian (ase Base ;r%ups 0IN8- (B;s1 . Pe$%man $an Kai$ah K%$ing I( 53 untuk iagn%sa $an I( > (/ untuk Pr%se$ur $. Surat $aran /enteri Kesehatan !epublik In$%nesia 0S ?K /enkes1 [email protected]@ Tahun 435A $an Tahun 4352 e. ?asil Kesepakatan e"an Pertimbangan /e$ik 0P/1 #ntuk itu menyatakan belum $apat $ibayarkan karena ter$apat keti$aksesuaian $engan pe$%man serta regulasi yang berlaku yaitu : No

#lasan Ketidak sesuaian

Status$

Jenis !elayanan

Jumlah Kasus

Keteran"an

%emikian &erita a'ara ini kami &uat untuk diper"unakan se&a"aimana mestinya( atas perhatian dan ker)asamanya kami u'apkan terima kasih* +an" ,enyatakan1* ............*/ nama )elas0 2* ............*/ nama )elas0

.......tanda tan"an .......tanda tan"an

,en"etahui( Ka* Bidan" !,R a&an" ***********( /.................0

Format Surat Pengajuan Berkas Klaim (1)

Recommend Documents