Contoh Surat Pengajuan Kalibrasi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN Jl. Soko, Kec. Kwadungan, Kab. Ngawi TLP. (0351) 331048 Nomor Lampiran Hal

: 800/ /404.102.14/2016 :: Permohonan Kalibrasi

Ngawi, 22 Maret 2016

Kepada Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngawi Jln. S. Parman 25A , Ngawi Up. Bagian Perencanaan

Dengan Hormat, Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk kalibrasi alat-alat kedokteran dengan rincian sebagai berikut: No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nama Alat Alat Pemeriksaan Gula Darah Alat Pemeriksaan Gula Darah Alat Pemeriksaan Asam Urat Alat Pemeriksaan Kolesterol Alat Pemeriksaan HB Pipet Leukosit Pipet Trombosit Tensimeter Raksa Tensimeter Raksa Tensimeter Pegas

Spesifikasi/ Merk On Call Redi. On Call Pluzz Early Touch. Mission Hemocue Steto. Primarius One Med

Jumlah Alat 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah

Keterangan -. .-

Untuk itu, kami mohon tindak lanjut dari Dinas Kesehatan mengenai permohonan ini. Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya

Hormat Kami, Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan

Drg. Rika Wandansari Nip. 19700308 200312 2 003