PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH BATUPUTIH
No. Re*
Na+aen*-ap
Ala+a/
R0an*
Dia*no1a
RIWA2AT AERI
RAHASIA
"!(
"!(
"!(
"!"
"!"
"!"
%
#
!
(
"
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(& %!&'(&
KE). BATUPUTIH
RM.
RM.!(
REKAM MEDIS RAWAT
NomorRekamMedis
DARURAT Nama Nama
: ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …... .... ....
Lk
Pr Tanggal Tanggal Lahir
: ………………………………………… Umur : ……… Th. Th. Agama : …………………….. Bangsa :
……………………… Alamat Alamat
: ……………… ……………………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………. ……... ..
RT/RW T/RW
: …… /…… Kel./e el./esa sa : ……………… ……………………… ……………… ………K Ke!. : ……………… ……………………… …………K …Kota ota/K /Ka" a" :
…………………………… Alasan atang :
Pen#akit
Ru%uk u%ukan an
&a dari dari R'/P R'/Pus usk kesma esmas/ s/o okt kter er () :
:
Trauma / Ruda$aksa
……………………………………………………………………………………….. Tidak : * atang 'endiri / * iantar oleh () ………………………………………………………………………………. Alamat Pengantar : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Nomor KTP Pengantar : ………………………………………………………………………………………………………… Pen#e"a" +edera +edera / Kera!unan Kera!unan : Ke!. Lalu Lintas ,KKL) : ………………………………………………………. - ……………………………………………………… Ke!elakaan Ke!elakaan Lainn#a
: ……………………………………………………….
Lainn#a :
………………………………………… Tanggal Tanggal Ke%adian Ke%adian
: …………………………… Pukul : ………………… ………………… Tem$at Tem$at Ke%adian Ke%adian :
………………………………….. Ti"a di Puskesmas Puskesmas tanggal
: …………………………… Pukul : ………………… …………………
Trans$ortasi Trans$ortasi aktu datang datang
:
Am"ulan Puskesmas Puskesmas
Am"ulan Lain
'edan
Kend. Lainn#a Lainn#a
Lainn#a :
……………….
AERI TERHADAP 0. JENIS KASUS
B1A2 N3N B1A2 :
4nterne
Anak
3"sgin
Lainn#a :
…………………………………….. 5+' : ………… …………… …………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …………… ……………… ………… …….. Tindakan Resusitasi Resusitasi : &A T4AK ". ANAMNE ANAMNESA SA 5 PEME PEMERI RIKSA KSAAN AN 6ISI 6ISIK K a. Ana Anamne mnesa sa : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… … : …………………………… …………………………………………… …………………………… ………………………… …………………………… …………………………… ………………………… ………………… …… : …………………………… …………………………………………… …………………………… ………………………… …………………………… …………………………… ………………………… ………………… …… ". Pemer emerik iksa saan an 6isik isik : KU :
………………………………………………………………………………………………………………... Tensi : ……………… Nadi : ……………… 'uhu : ……………… ……………… e$an
Belakang
BB : ……………… Kg
Na7as :
Catatan : *) Coretlah yang tidakperlu # Beritanda (X) padayang sesuai
RM. '!!!7!'7
RM. Nama
: ……………………………………………………………………..
No.RM
8enisKelamin : Laki*LakiPerem$uanUmur ……….. Th//Bulan/2ari !.
La"oratorium
:
d.
Pem. Radiologi :
e.
Pem. Lainn#a
:
……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….
3. DIAN8SIS KERJA
: :
……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….
4. TERAPI 9 TINDAKAN Tera$i/Tindakan #ang di"erikan :
……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….………………………………… '. TINDAK ANJUT i$ulangkan9 untuk kontrol "ero"at %alan $ada klinik : …………………………….. Tanggal :
……………………………………… iru%uk ke : …………………………….. Atas asar : Tem$at Penuh Permintaan Pasien iraat : 4R4 4M+/UP4T R3' Bangsal/Ruang : …………………………….. Kelas : …………………………….. Menolak diraat Meninggal unia : Tanggal : …………………………….. Pukul : …………………………….. W4B i"aa $ulang oleh keluarga : …………………………………………………………………………………………………… ikirim untuk oto$si ke R' : …………………………………………………………………………………………………… 8am Pasien ti"a di 45 : …………………………………………………………………………………………………… 8am Pasien ditangani oleh okter : …………………………………………………………………………………………………… Lama Pela#anan Pasien di 45 : ari Pukul : …………………………………... s/d Pukul : . …………………………………. Uang muka "ia#a $ela#anan di 45 : …………………………………………………………………………………………………… .
)ATATAN AIN ......................................................................................................................................................................................
........................ ...................................................................................................................................................................................... ........................ ...................................................................................................................................................................................... ........................ ...................................................................................................................................................................................... ........................
Kalianget9 Tgl. Peraat 4R
………………………………………….
………………………………………………………………………….
okter Pusk :
…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. …………………………………………………………… .
Catatan : *) Coretlah yang tidakperlu Beritanda (X) padayang sesuai
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
RM.
68RMUIR PEMBERIAN IN68RMASI DAN PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONEN! $ UNTUK MENERIMA PEA2ANAN KESEHATAN iisiolehPasien / Wali
iin7ormasikanolehPetugasPenda7taran
&ang "ertandatangan di "aahini Nama ,Lengka$) : Tem$at / Tgl. Lahir / Umur 8enisKelamin : Alamat :
............................................................................................ :.................................................................................. ......... ................................................................................. ........... ............................................................................................
............................................................................................ No. 4dentitas KTP/'4M () : ................................................................................. ........... Adalah :dirisa#asendiri / istri / suami / anak / a#ah / i"u () Penanggung8aa"Pasien Nama ,Lengka$) : ............................................................................................ No. RM : ............................................................................................ Tem$at / Tgl. Lahir / Umur :.................................................................................. ......... 8enisKelamin : ................................................................................. ...........
0 Ha-:anKe;aji
Para 7
enganmenandatanganidokumeninisa#amengakui"aha$ada $roses
Pasi
$enda7taranuntukmenda$atkan$eraatan di
en /
PuskesmasBatu$utihtelahmenda$atin7ormasitentanghak*
Wali
hakdankea%i"ansa#ase"agai$asien. ; Pe1e/0j0anUn/0-Pera;a/an, Pen*o
Para 7
PuskesmasBatu$utih #ang
Pasi
"er$artisi$asidalam$eraatansa#asesuaistandar$ela#anandanstandaro$erasionalPuskes
en /
masBatu$utih.
Wali
< In>or+a1iBiaya
Para
'a#atelahmenerimain7ormasitentangketentuan$em"ia#aanPuskesmas Bia#a'endiri ,Umum / Non Asuransi) KaminanAsuransi / Pemerintah 'esuaiKetentuan &ang Berlaku. = Pelepa1anIn>or+a1i 'a#a"ersediamele$askanin7ormasitentang diagnosis9 hasil$ela#anandan$engo"atanuntukke$entingan$engo"atansa#adanuntukke$entingan$e
7 Pasi en / Wali Para 7
m"ia#aanasuransi%ikadi$erlukan.
Pasi
'a#amem"erieenangke$adaPuskesmasuntukmem"erikanin7ormasitentang diagnosis9
en /
hasil$ela#anandan$engo"atanke$ada :
Wali
0. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> ;. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> <. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> ? In>or+a1iRa;a/Inap
Para
Puskesmas"atu$utihmenghim"auPasienmau$unkeluarga$asienuntuktidakmem"aa"ara
7
ng"erharga #ang tidakdi$erlukan ,se$erti : $erhiasan9 elektronik9 dll) kerumahsakit
Pasi
an a$a"ilater%adikehilangan9 kerusakanatau$en!urian9
en /
Puskesmastidak"ertanggung%aa".
Wali
Pri?a1i 'a#amengi@inkan / tidakmengi@inkan ,!oretsalahsatu) Puskesmasmem"eriaskes"agi : Keluarga / 2andaiTaulanserta orang #ang akanmenengoksa#a : ,'e"utkannama) ,"ilaada$ermintaankhusus #ang tidakdii%inkan) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Se10ai UU RI No. 44 Ta=0n "!! /en/an*P01-e1+a1 Pa1iena/a0;aliPa1ien
#ang "eker%a di Puskesmas. 4. Mem"erikanin7ormasi%u%ur9 lengka$danakuratsesuaikemam$uandan$engetahuann#atentangmasalahkesehatann#a. '. Mem"erikanin7ormasimengenaikemam$uannansialdan%aminankesehatan #ang dimilikin#a. &. Mematuhiren!anatera$i #ang direkomendasikanolehTenagaKesehatan di Puskesmasdandisetu%uiolehPasien #ang "ersangkutansetelahmenda$atkan$en%elasansesuaiketentuan$eraturan$erundangundang an. %. Menerimasegalakonsekuensiataske$utusan$ri"adin#auntukmenolakren!anatera$i #ang direkomendasikanTenagaKesehatandan / atautidakmematuhi$etun%uk #ang di"erikanolehTenagaKesehatandalamrangka$en#em"uhan$en#akitataumasalahkesehatan n#a. #. Mem"erikanim"alan%asaatas$ela#anan #ang diterima. Pa1iena/a0;aliPa1ien
0. ;. <. =.
Mem$erolehin7ormasimengenaitataterti"dan$eraturan #ang "erlaku di Puskesmas Mem$erolehin7ormasitentanghakdankea%i"anPasien Mem$erolehla#ananmanusiai9 adil9 %u%urdantan$adiskriminasi Mem$erolehla#anankesehatan #ang
?. . C. E.
"ermutusesuaidenganstandar$ro7esidanstandar$roseduro$erasional Mem$erolehla#anane7ekti7danesiensehingga$asienterhindardarikerugiansikdanmateri Menga%ukan$engaduanataskualitas$ela#anan #ang dida$atkan Menda$atkan$riDasidankerahasiaan$en#akit #ang dideritatermasuk data*data medisn#a Menda$atkanin7ormasi #ang meli$uti diagnosis dantata!aratindakanmedis9 tu%uantindakanmedis9 alternatiDe tindakan9 risikodankom$likasi #ang mungkinter%adi9 dan
$rognosis terhada$tindakan #ang dilakukanserta$erkiraan"ia#a$engo"atan F. Mem"erikan$ersetu%uanataumenolakatastindakan #ang akandilakukanolehtenagakesehatanterhada$$en#akit #ang dideritan#a 0G. idam$ingikeluargan#adalamkeadaankritis 00. Men%alankani"adahsesuai agama atauke$er!a#aann#a #ang dianutselamahalitutidakmengganggu$asienlainn#a 0;. Mem$erolehkeamanandankeselamatandirin#aselamadalam$eraatan di Puskesmas dan 0<. Menga%ukanusul9 saran9 $er"aikanatas$erlakuanPuskesmasterhada$dirin#a. enganinisa#amen#atakan"ahasa#atelahmenerimadanmemahamiin7ormasise"agaimana diatasdanmen#etu%uin#a. 'umene$9 Tgl. …………………… 8am …………… Pem"eri4n7ormasi
Pasien / Keluarga /
'aksi 0
'aksi ;
Penanggung8aa"
,…………………………)
,…………………………)
,…………………………)
,…………………………)
TTD danNamaTerang
TTD danNamaTerang
TTD danNamaTerang
TTD danNamaTerang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
RM.
SURAT PERN2ATAAN RAWAT INAP
&ang "ertanda tangan di "aahini : Nama
: ..................................................
Umur
: ..................................................
8enis Kelamin
: ..................................................
Alamat
: ..................................................
Agama
: ..................................................
2u". dengan Pasien : .................................................. Nama Pasien
: ..................................................
No. Tele$on
: ..................................................
Tgl Mulai Raat 4na$ : ..................................................8am : ……………….. W4B 0. Men#atakan "ersedia diraat ina$ di Puskesmas Batu$utih9 dan meru$akan Pasien Umum / K4' / BP8' / 'PM. ;. Untuk Pasien K4' / BP8' / 'PM harus men#erahkan $ers#aratan 7otoko$i kartu K4' / BP8' / 'urat Pern#ataan Miskin ,'PM) #ang sudah diregistrasi segera $ada saat Pasien mulai $eraatan di Puskesmas Batu$utih. <. Bagi Pasien #ang men#erahkan $ers#aratan terse"ut diatas setelah Pasien diraat9 maka akan digratiskan terhitung se%ak men#erahkan $ers#aratan terse"ut.
Batu$utih9 Tgl ………………….. ;G …. Petugas Raat 4na$
&ang Men#erahkan
,…………………………….)
,…………………………….)
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
No. RM
STATUS PENDERITA Nama : ……………………………….Lk. / Pr. 'uami/4stri/3rtu : …………………………. Umur : ……………………………………….Tgl MR' : …………………. 8am ……….. Alamat : ……………………………………….Tgl KR' : …………………. 8am ……….. Peker%aan : ……………………………………….Ruangan : ………………………... ……….. I. Ana+ne1e 0. KeluhanUtama …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ;. Ria#atPen#akit'ekarang …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. <. Ria#atPen#akitahulu …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. =. Ria#atPen#akitKeluarga …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ?. Ria#atAlergi …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. II. Pe+eri-1aan 0. Tanda*Tanda Dital : Tensi : ………………….Nadi : …………………. 'uhu : …………….. Perna7asan : ……………………………………………………………………… Kesadaran : …………………………..WarnaKulit : ………………………… ;. Pemeriksaa6isik : 8antung : ……………………………………………………………………… Paru*Paru : ……………………………………………………………………… A"domen : ……………………………………………………………………… Lien : ……………………………………………………………………… Lain*Lain : ……………………………………………………………………… Dia*no1aKerja
: ……………………………………………………………………… Para7okter8aga / &ang Meraat
,……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
RM.
KE). BATUPUTIH
N8. RM
..............................
NAMA PASIEN .............................. TANA AHIR.............................
PENKAJIAN AWA KEPERAWATAN RAWAT INAP 68RMUIR HARUS DIENKAPI "4 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RUAN RAWAT INAP$
Pengka%ianTanggal : …………………………………………………Pukul ………………………………………… AlasanMasukPuskesmas : …………………………………………………………………………………... ……………………………………... Pengka%ianUmum ,ria#at$en#akit9 ria#ato"at9 ria#at$eraatanse"elumn#a9 ria#atkeluarga) ……………………………………………………………………………………………... …………………………... ……………………………………………………………………………………………... …………………………... ……………………………………………………………………………………………... …………………………... ……………………………………………………………………………………………... …………………………... ……………………………………………………………………………………………... …………………………... Pen*-ajianK=0101 A. Pen*-ajianNyeri Kenya+anan$ 0. N#eri : TidakN#eri'edikitN#eri'edikitagakmenggangguMengganggu AktiDitas : 'angatmenggangguaktitasTidaktertahankan ;. ProDokatiD : ………………………………………………………………………………………………... <. Hualitati7 : Ter"akarTa%amTum$ul Lain*Lain ………………………………… =. Regio : ………………………………………………………………………………………………... o-a1i …………………………………………………………………………………………………………… Penjalaran ………………………………………………………………………………………………………. ?. 'kala :
G ; = E 0G Tidak N#eri N#eri #ang N#eri #ang N#eri N#eri'angat N#eri Ringan Mengganggu Men#usahka 2e"at 2e"at . Time : 2ilangTim"ulTerusMenerus − 'e%akka$anter%adi ………………………………………………………………………………………..
−
−
'aataktitasa$ater%adi …………………………………………………………………………………. Lama : ………………. 2ari …………………….. %am ………………………….. menit
B. Re1i-oJa/0= , &a / Tidak ) , Bila&a$asanggeangarnakuning ) ). Ri;aya/Aler*i , &a / Tidak ) , Bila&a$asanggeangarnamerah ) Pen#e"a"Alergi ,se"utkan) : ……………………………………………………………………………………… 8enisReaksiAlergi : ………………………………………………………………………………………………. D. S/a/01 P1i-olo*i1, Men/al, So1ial ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… E. S/a/01 Spiri/0al ……………………………………………………………………………………………………………………… 6. Tin*-a/ Ke/er*an/0n*anKepera;a/an Mini+al 9 Par1ial 9 To/al . Kenya+anan N#eri : G tidakn#eri ; sedikitn#eri = !uku$n#eri luma#ann#eri E sangatn#eri 0G amatn#eri Kalitas : ter"akarta%amtum$ultertekanlain; : …………………………….. Waktu : 2ilangtim"ulTerusmenerusLama : …………………………………………... 'kala : G ; = E 0G Lokasi : ……………………………. H. A-/i@/a1:anI1/ira=a/ Aktitas : Bedrest %alan Am"ulasi8alan : Tidakadakesulitan Tidurmenggunakan : - ; Bantal I. Pro/e-1i 'tatus Mental : TidakMeres$on Resiko8atuh : TidakResiko
Am"ulasi di tem$attidur
Am"ulasi di
PenurunanKekuatanotot 0 Bantal
'ering8atuh ; Bantal
3rientasiBaik
isorientasi 5elisah
Rendah
Tinggi
J. N0/ri1i TinggiBadan: …………. !m9 BeratBadan : …………. kg9 Lingkarlengankiri : …………. !m9 'tatus 5i@i : Kurang Normal 3Der Weight 3"esitas Na7suMakan : Menurun Baik Meningkat Kondisi"erhu"ungandenganmakan: MualMuntahAnoreksiis$agiaLain; : …………. K. Eli+ina1i BAB : Normal BAK : Normal
Konsti$asi/3"ti$asi Retensi 2ematuri
. Re1ponE+o1i Takut Tegang
Marah
'edih
M. Re1ponKo*ni1i Pasien / Keluargamenginginkanin7ormasi : Peraatan iit
iare isuri
+olostomi 4nkontinensia
Menangis
'enang
4liostomi Lain : ……… 5elisah
Pen#akit
Pengo"atan
Bia#a
Lain; : ……………...
N. Si1/e+So1io Spiri/0al Ketaatanmen%alankani"adah : Rutin Kadang*Kadang Tinggalserumahdengan : 'uami/4stri Anak Lain; : ……….. KondisiRumah : Lantai 0 Lantai ; Lain; : ……….. ; LuasRumah : …………… m Nilai*Nilaike$er!a#aanPasien: 0. ……………………………………………………………………. ;. …………………………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
RM.
EMBAR )ATATAN HARIAN D8KTER PERJAANAN PEN2AKIT$ NAMA PENDERITA . TANA
PERHATIAN DIISI SESUAI DENAN P.8.M.R
9 JAM
Dii1iole=Do-/er$ INAT S.8.A.P$
N8. RM . NAMA TERAN9 PARA6 D8KTER
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
RM.
KE). BATUPUTIH
EMBAR ADI)E D8KTER DAN )ATATAN PERAWAT NAMA PENDERITA ADI)E D8KTER TANA 9 JAM
ISI PARA6 DAN NAMA TERAN D8KTER
N8. RM )ATATAN PERAWAT
TANA 9 JAM
ISI PARA6 DAN NAMA TERAN D8KTER
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
68RMUIR )ATATAN ENKAP PERINTAH ISAN 9 MEAUI TEEP8N 9 PEAP8RAN HASI PEMERIKSAAN KRITIS
N8
T9JAM
ISI PERINTAH
PENERIMA PERINTAH NAMA 5 TANDA TANAN$
PEMBERI PERINTAH NAMA 5 TANDA TANAN$
PEAKSANA PERINTAH NAMA 5 TANDA TANAN$
KETERANAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
Na+a . DA6TAR PEMBERIAN 8BAT 8RA
TANA
U+0r .. T=
Bl
Do-/er . H r
. .
. 8BAT 2AN DIBERIKAN 9 DITERIMA
-.
Pr.
R0an* .. ..
D8SIS
No. Re-a+Me:i1
No. Re*i1/ra1i
JUMAH
KETERANA N
RM. Pa1ien
AN KEPERAWATAN
U+0r Pa*i
Pr>
T*l
9P
Ja+
Sore
Pr>
No.
RM R0an* T*l Ja+
Mala+
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH NAMA PENDERITA .RUANAN TANA Na>a1
Na:i
S0=0
0EG
=0
0G
=G
0=G
0;G
0GG
EG
<
G
Tekanan darah e7ekasi Urine Lo!hia / rain Muntah BeratBadan Lain*Lain
..
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH NAMA PENDERITA .RUANAN TANA Na>a1
Na:i
S0=0
0EG
=0
0G
=G
0=G
0;G
0GG
EG
<
G
Tekanan darah e7ekasi Urine Lo!hia / rain Muntah BeratBadan Lain*Lain
..
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
No. RM : NamaLengka$ : 8enisKelamin : TanggalLahir : (TempelkanStikerPasienjikatersedia)
EMBAR PENEMPATAN HASI PEMERIKSAAN PENUNJAN AB, RADI88I, PA, D$ (! # % & ' Pene+pelanBeri-0/nya
4
PENEMPEAN KETIA
3
PENEMPEAN KEDUA
"
PENEMPEAN KESATU
(
RM.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
Na+a .
RESUME MEDIS
U+0r .. T=
Bl
Do-/er . H r
. .
-.
Pr.
R0an* .. ..
No. Re-a+Me:i1
No. Re*i1/ra1i
.
TanggalMasuk .......... iagnosaMasuk .......... TindakanMedis
: ............................................TanggalKeluar : .............................. : ............................................iagnisaKeluar : .............................. : .....................................................................................................
............ Ringkasanria#at$enemuansik$enting : − Ria#at : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... −
............ Pemeriksaan6isik : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............
2asilLa"oratorium9 Rontgen danKonsultasi : ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. Perkem"anganselama$eraatan ,$engo"atan/tindakan) dankom$likasi%ikaada : ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. Kesim$ulankeadaan$asien$adasaatkeluarrumahsakitdan$ronosa :
......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. KeadaanKeluarPasien : 'em"uh / Belum'em"uh / Ru%uk / I ( Ru%ukke
: .......................................................................................................
.......... ( 'e"a"I
: .......................................................................................................
.......... ( 'tatus Pulang
:
AP' 1s!a$e AdDis dr.
Batu$utih9 ...................................... okter #ang Memraat
...................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
RESUME
NomorRekamMedis
ASUHAN KEPERAWATAN ∗ ∗ ∗
Nama : ....................................................................................................... L / P Umur : ................................................................................................Th/Bln/Th Ruang/Kamar : ..............................................................................................................
4. Tanggal MR' : ......................................... 8am Ria#at MR' : ....................................................................................................... Pemeriksaan Umum : ∗ ∗ ∗ ∗
KU 5+' Tensi 'uhu
: : : :
............................... ............................... ............................... Mm2g ............................... G+
∗ ∗ ∗ ∗
Nadi RR BB TB
: : : :
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
J/mt J/mt kg !m
44. Masa Peraatan 0. Masalah ke$eraatan selama $asien diraat .................................................. ;. Tindakan #ang di"erikan selama diraat : a. Tindakan ke$eraatan : ............................................................................ ". Tindakan Medis : ............................................................................ !. Pemeriksaan Penun%ang : ............................................................................ 444. Masa Peraatan 0. Masalah ke$eraatan #ang $erlu dilan%utkan di rumah ................................... .......................................................................................................................... ;. Kondisi Pulang : 'em"uh
Belum 'em"uh
iru%uk
Pulang Paksa
Meninggal unia
Lain*Lain ................................................
<. 2al*hal #ang di$erhatikan setelah $ulang/21 ,2ealth 1du!ation) a. iet ". AktiDitas !. Peraatan dirumah d. Kontrol hari Tem$at e. Tera$i #ang di"aa $ulang 7. Tera$i disertakan aktu $ulang g. 2asil $emeriksaan Ro
U'5
1+5
1+23
+T '!an
PA
LAB
Lain* Lain ....................... Batu$utih9 ................................... Bidan / Peraat
,............................................) Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
KE). BATUPUTIH
SURAT PERN2ATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS B"#"LLA$$"RRO$#AN"RRO$"#
&ang "ertandatangan di "aahini9 sa#a : Nama
: ............................................................................... L/P
Umur .......................Th Alamat : .............................................................................................................. ............. .............................................................................................................. ............. 'elaku a#ah9 i"u9 saudara9 ................................................................... () dari : Pen:eri/a
Nama
: ...................................................................No.
Reg. : ....................................... L/P Umur .......................Th9 #ang diraat di kelas ........................................ di PuskesmasBatu$utih9 men#atakan"aha : 0. 'a#atelahdi"eri$en%elasantentangtindakanmedis #ang akandilakukanterhada$$enderita#aitu : * Tindakan ........................................................................................................... ......() "esertamaksud9 tu%uan9 man7aat9 resikodankom$likasi #ang da$atter%adiatastindakanterse"ut. ;. 'a#atelahmengerti"ahatindakanterse"utdilakukansemata* mata"ertu%uanuntukke$entingan$enderita. <. 'a#asetu%u"ilaterhada$$enderitadilakukantindakanterse"ut. Batu$utih9 ........................................ Peraat9
okter9
'aksi9
&ang Men#atakan9
,.........................)
,.........................)
,.........................)
,.........................)
() Pilihsalahsatu / isikan
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&
RM.
KE). BATUPUTIH
PEN8AKAN TINDAKAN MEDIS 'a#a #ang "ertandatangan di "aahini : Nama
: ............................................................................................
.......... Umur / 8enisKelamin : ...............................................Tahun / Laki Laki / Perem$uan ( Alamat
: ............................................................................................
.......... ............................................................................................ .......... Buktidiri / KTP
: ...............................................................................................
....... denganinimen#atakandengansesungguhn#atelahmen#atakan : SETUJU 9 MEN8AK
Untukdilakukantindakanmedis"eru$a (( Terhada$dirisa#a ( / 4stri ( / 'uami ( / Anak ( / A#ah ( / 4"usa#a( 9dengan : Nama
: ............................................................................................
.......... Umur / 8enisKelamin : ...............................................Tahun / Laki Laki / Perem$uan ( Alamat
: ............................................................................................
.......... ............................................................................................ .......... iraatdi
: ............................................................................................
.......... NomorRekamMedis : ............................................................................................ .......... 'a#atelahmen#atakandengansesungguhn#adengantan$a$aksaan"ahasa#a : a. Telahdi"erikanin7ormasidan$en%elasanserta$eringatanakan"aha#a9 resikosertakemungkinan*kemungkinan #ang tim"ula$a"ilatidakdilakukantindakanmedis"eru$a (( ...................................................................................................................... ... .......................................................................................................................... ...............
". Telahsa#a$ahamise$enuhn#ain7ormasidan$en%elasan #ang di"erikandokter. !. Atastanggung%aa"danresikosa#asendiriteta$setu%u/ menolakuntukdilakukantindakanmedis #ang dian%urkandokter. Peraat9
Batu$utih9 ........................................ okter9 &ang Men#atakan9
,.....................................)
,.....................................)
,.....................................)
TandaTangan&NamaTerang
TandaTangan&NamaTerang
TandaTangan&NamaTerang
'aksi9
,.....................................) TandaTangan&NamaTerang