Format Rawat Inap Puskesmas Batuputih 2003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BATUPUTIH BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

KE*. BATUPUTIH BATUPUTIH

STATUS RAWAT INAP Nama +n(#a

:

Tan((al +a&ir

:

Alama%

:

R!an(

:

N-M-R REKAM MEDIK

RIWAA RIWAAT A+ER/I A+ER /I

RAHASIA

012

012

0125

0101

0102

0100


PUSKESMAS BATUPUTIH BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

KE*. BATUPUTIH BATUPUTIH

RM.

SURAT PERNATAAN RAWAT INAP Yang bertan datangan di bawahini : Nama

: ........................... .......... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... ..

Umur mur

: ........................... .......... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... ..

Jenis Jenis Kela Kelamin min

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

Alamat

: ............................................. ................................. ....................... .............

Agama

: ............................................. ................................. ....................... .............

Hub.dengan Hub.dengan Pasien

: ........... ................ ........... ................ ...................... ......................... .............

Nama Nama Pasi Pasien en

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

No. No. Telepo lepon n

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

Tgl Mulai Rawat nap

: ........... ................ ........... ................ ...................... .........................Jam .............Jam : !!!!!!.. !!!!!!.. "# "#

$. Men%ata&an Men%ata&an bersedia dirawat dirawat inap di Pus&esmas #atuputih' #atuputih' dan merupa&an merupa&an Pasien Umum ( K) ( #PJ) ( )PM. *. Untu& Untu& Pasien Pasien K) ( #PJ) ( )PM harus men%erah men%erah&an &an pers%arat pers%aratan an +oto&opi +oto&opi &artu &artu K) ( #PJ) ( )urat Pern%ataan Mis&in ,)PM- ( Kartu Keluarga ,KK- ( Kartu Tanda Pendudu& ,KTP- %ang sudah diregistrasi segera pada saat Pasien mulai perawatan di Pus&es Pus&esmas mas #atup #atuput utih ih ,dala ,dalam m wa&tu wa&tu &uran &urang g dari dari *  */ 0am 0am setela setelah h pasi pasien en dirawat-.

#atuputih' Tgl !!!!!!!.. *1 !. Petugas Rawat nap

Yang Yang Men%erah&an Me n%erah&an

,!!!!!!!!!!!.-

,!!!!!!!!!!!.-


PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

KE*. BATUPUTIH 6-RMU+IR PEMBERIAN IN6-RMASI DAN PERSETUJUAN UMUM 7GENERAL CONSENT 8 UNTUK MENERIMA PE+AANAN KESEHATAN

RM.

2iisi oleh Pasien ( "ali

REKAM MEDIS RAWAT INAP

Nomor Register

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ,9eng&ap-

: .........................................................................................................

Tempat ( Tgl. 9ahir ( Umur

: ........................................................................................... ..............

Jenis Kelamin

: .........................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................... .............. .........................................................................................................

No. dentitas KTP()M -

: .........................................................................................................

Adalah : diri sa%a sendiri ( istri ( suami ( ana& ( a%ah ( ibu - Penanggung Jawab Pasien

$

Nama ,9eng&ap-

: .........................................................................................................

No. RM

: .........................................................................................................

Tempat ( Tgl. 9ahir ( Umur

: ........................................................................................... ..............

Jenis Kelamin

: .........................................................................................................

Ha# 9an Kaji$an "$a(ai a"in ""!ai UU Pra#%# K9o#%ran No. 05 Ta&!n 0114 9an Prmn#" No. ;5 Ta&!n 0124 :

Para+ Pasien ( "ali

2engan menandatangani do&umen ini sa%a menga&ui bahwa pada proses penda+taran untu& mendapat&an perawatan di Pus&esmas #atuputih telah mendapat in+ormasi tentang ha&3ha& dan &ewa0iban sa%a sebagai pasien. *

P"%!j!an Un%!# Praa%an, Pn(o$a%an : )a%a men%etu0ui untu& dirawat oleh do&ter' perawat' dan pro+esi &esehatan lain di

Para+ Pasien ( "ali

Pus&esmas #atuputih %ang berpartisipasi dalam perawatan sa%a sesuai standar pela%anan dan standar operasional Pus&esmas #atuputih. 4

In
Para+ Pasien ( "ali

#ia%a )endiri ,Umum ( Non AsuransiJaminan Asuransi ( Pemerintah )esuai Ketentuan Yang #erla&u. /

In
Para+

pasien untu& tida& membawa barang berharga %ang tida& diperlu&an ,seperti : perhiasan'

Pasien ( "ali

ele&troni&' dll- &e rumah sa&it 2an apabila ter0adi &ehilangan' &erusa&an atau pen5urian' Pus&esmas tida& bertanggung 0awab. 6

Pri=a"i : )a%a mengi7in&an ( tida& mengi7in&an ,5oret salah satu- Pus&esmas memberi as&es bagi : Keluarga ( Handai Taulan serta orang %ang a&an menengo& sa%a : ,)ebut&an nama- ,bila ada permintaan &husus %ang tida& dii0in&an 888888888888888888888888888888888888888888888888888888

S"!ai UU RI No. 44 Ta&!n 0115 %n%an( P!"#"ma" Pa"in a%a! ali Pa"in $r#aji$an : $. *. 4.

Mematuhi peraturan %ang berla&u di Pus&esmas. Mengguna&an +asilitas Pus&esmas se5ara bertanggung 0awab. Menghormati ha&3ha& pasien lain' pengun0ung dan ha& Tenaga Kesehatan serta petugas lainn%a %ang

/.

be&er0a di Pus&esmas. Memberi&an in+ormasi 0u0ur' leng&ap dan a&urat sesuai &emampuan dan pengetahuann%a tentang

6. ;.

masalah &esehatann%a. Memberi&an in+ormasi mengenai &emampuan +inansial dan 0aminan &esehatan %ang dimili&in%a. Mematuhi ren5ana terapi %ang dire&omendasi&an oleh Tenaga Kesehatan di Pus&esmas dan disetu0ui oleh Pasien %ang bersang&utan setelah mendapat&an pen0elasan sesuai &etentuan peraturan

<.

perundang undangan. Menerima segala &onse&uensiatas &eputusan pribadin%a untu& menola& ren5ana terapi %ang dire&omendasi&an Tenaga Kesehatan dan ( atau tida& mematuhi petun0u& %ang diberi&an oleh Tenaga

=.

Kesehatan dalam rang&a pen%embuhan pen%a&it atau masalah &esehatann%a. Memberi&an imbalan 0asa atas pela%anan %ang diterima.

Pa"in a%a! ali Pa"in $r&a# : $. *. 4. /.

Memperoleh in+ormasi mengenai tata tertib dan peraturan %ang berla&u di Pus&esmas> Memperoleh in+ormasi tentang ha& dan &ewa0iban Pasien> Memperoleh la%anan manusiawi' adil' 0u0ur dan tanpa dis&riminasi> Memperoleh la%anan &esehatan %ang bermutu sesuai dengan standar pro+esi dan standar prosedur

6. ;. <. =.

operasional> Memperoleh la%anan e+e&ti+ dan e+isien sehingga pasien terhindar dari &erugian +isi& dan materi> Menga0u&an pengaduan atas &ualitas pela%anan %ang didapat&an> Mendapat&an pri?asi dan &erahasiaan pen%a&it %ang diderita termasu& data3data medisn%a> Mendapat&an in+ormasi %ang meliputi diagnosis dan tata 5ara tinda&an medis' tu0uan tinda&an medis' alternati?e tinda&an' risi&o dan &ompli&asi %ang mung&in ter0adi' dan prognosis terhadap tinda&an %ang

@.

dila&u&an serta per&iraan bia%a pengobatan> Memberi&an persetu0uan atau menola& atas tinda&an %ang a&an dila&u&an oleh tenaga &esehatan

terhadap pen%a&it %ang dideritan%a> $1. 2idampingi &eluargan%a dalam &eadaan &ritis> $$. Men0alan&an ibadah sesuai agama atau &eper5a%aann%a %ang dianut selama hal itu tida& mengganggu pasien lainn%a> $*. Memperoleh &eamanan dan &eselamatan dirin%a selama dalam perawatan di Pus&esmas> dan $4. Menga0u&an usul' saran' perbai&an atas perla&uan Pus&esmas terhadap dirin%a. 2engan ini sa%a men%ata&an bahwa sa%a telah menerima dan memahami in+ormasi sebagaimana diatas dan men%etu0uin%a. )umenep' Tgl. !!!!!!!! Jam !!!!! Pemberi n+ormasi

Pasien ( Keluarga ( Penanggung Jawab

)a&si $

)a&si *

,!!!!!!!!!!-

,!!!!!!!!!!-

,!!!!!!!!!!-

,!!!!!!!!!!-

TTD dan NamaTerang

TTD dan NamaTerang

TTD dan NamaTerang

TTD dan NamaTerang


PUSKESMAS BATUPUTIH

RM.

Jln. AryaWiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

KE*. BATUPUTIH

No. RM :

STATUS PENDERITA Nama Umur Alamat Pe&er0aan

: : : :

!!!!!!!! 9&. ( Pr. )uami(stri(rtu : !!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!.Tgl MR) : !!!!!!!. Jam !!!.. !!!!!!!!!!!!!!!.Tgl KR) : !!!!!!!. Jam !!!.. !!!!!!!!!!!!!!!.Ruangan : !!!!!!!!!...!!!..

I.

Anamn" $. Keluhan Utama !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. *. Riwa%at Pen%a&it )e&arang !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. 4. Riwa%at Pen%a&it 2ahulu !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. /. Riwa%at Pen%a&it Keluarga !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. 6. Riwa%at Alergi !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. II. Pmri#"aan $. Tanda3Tanda ?ital : Tensi : !!!!!!!.Nadi : !!!!!!!. )uhu : !!!!!.. Perna+asan : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Kesadaran : !!!!!!!!!!.. "arna Kulit : !!!!!!!!!! *. Pemeri&saan Bisi& : Jantung : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Paru3Paru : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Abdomen : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9ien : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9ain39ain : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Dia(no"a Krja

: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Para+ 2o&ter Jaga ( Yang Merawat

,!!!!!!!!!!!-


PUSKESMAS BATUPUTIH

RM.

Jln. AryaWiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

KE*. BATUPUTIH

N-. RM

: .........................................

NAMA PASIEN

: .........................................

TAN//A+ +AHIR : .........................................

PEN/KAJIAN AWA+ KEPERAWATAN RAWAT INAP 76-RMU+IR HARUS DI+EN/KAPI 04 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RUAN/ RAWAT INAP8 Pengkajian Tanggal : …………………………………………………Pukul ………………………………………… Alasan Masuk Puskesmas : …………………………………………………………………………………...……………………………………... Pengkajian Umum (riwayat penyakit, riwayat obat, riwayat perawatan sebelumnya, riwayat keluarga) ……………………………………………………………………………………………...…………………………... ……………………………………………………………………………………………...…………………………... ……………………………………………………………………………………………...…………………………... ……………………………………………………………………………………………...…………………………... ……………………………………………………………………………………………...…………………………... PengkajianKhusus : A. Pengkajian Nyeri 1. yeri Akti#itas &. Pro#okati# '. ualitati$ +. egio

(Kenyamanan) : Ti!ak yeri "e!ikit yeri "e!ikit agak mengganggu Mengganggu : "angat mengganggu akti$itas Ti!ak terta%ankan : ……………………………………………………………………………………… : Terbakar Tajam Tumpul ain*ain …………………… : …………………………………………………………………………………...

Lokasi : ………………………………………………………………………………………………… Penjalaran :…………………………………………………………………………………………….

-. "kala :

0 Tidak Nyeri

2 Nyeri Ringan

4 6 Nyeri yang Nyeri yang Mengganggu Menyusahka

8 Nyeri Hebat

10 NyeriSangat Hebat

. Time : /ilangTimbul Terus Menerus − "ejak kapan terja!i ………………………………………………………………………………….. − "aat akti$itas apa terja!i ………………………………………………………………………. ama : ………………. /ari …………………….. jam ………………………….. menit − B. Resiko Jatuh : ( 0a  Ti!ak ) C. Riwayat Alergi : ( 0a  Ti!ak ) Penyebab Alergi (sebutkan) : ……………………………………………………………………………………… 2enis eaksi Alergi : ………………………………………………………………………………………………. . !tatus Psikologis" #ental" !osial : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… $. !tatus !%iritual : ……………………………………………………………………………………………………………………… &. 'ingkat Ketergantungan Ke%erawatan : #inimal  Parsial  'otal . Kenyamanan yeri : 3 ti!ak nyeri & se!ikit nyeri + 4ukup nyeri  lumayan nyeri 5 sangat nyeri 13 amat nyeri 6walitas : terbakar tajam tumpul tertekan lain& : …………………………….. 7aktu : /ilang timbul Terus menerus ama : …………………………………………... "kala : 3 & +  5 13

okasi

: …………………………….

*. Akti+itas ,an -stirahat Akti$itas : Ambulasi 2alan : Ti!ur menggunakan : -.

Proteksi "tatus Mental : esiko 2atu% :

8e!rest Ti!ak a!a kesulitan 1 8antal

rientasi 8aik Ti!ak esiko

Ambulasi !i tempat ti!ur Penurunan 6ekuatan otot & 8antal

;isorientasi en!a%

Ambulasi !i jalan "ering 2atu% 9 & 8antal

Ti!ak Merespon

J. Nutrisi Tinggi 8a!an: …………. 4m, 8erat 8a!an : …………. kg, ingkar lengan kiri : …………. 4m, "tatus
ormal ormal

L. Res%on $mosi Takut

6onstipasibtipasi etensi /ematuri

Tegang

Mara%

#. Res%on Kognisi Pasien  6eluarga menginginkan in$ormasi :

N. !istem !osio !%iritual 6etaatan menjalankan iba!a% Tinggal seruma% !engan 6on!isi uma% uas uma% ilai*ilai keper4ayaan Pasien

: : : : :

;iare ;isuri

"e!i%

Penyakit ;iit

>olostomi ?nkontinensia

Menangis

"enang

Pengobatan 8iaya

?liostomi ain : ………

Perawatan ain& : ……………...

utin 6a!ang*6a!ang "uami?stri Anak ain& : ……….. antai 1 antai & ain& : ……….. & …………… m 1. ……………………………………………………………………. &. …………………………………………………………………….



RM.

KE*. BATUPUTIH

+EMBAR *ATATAN HARIAN D-KTER 7PERJA+ANAN PENAKIT8 NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>. TAN//A+? JAM

PERHATIAN DIISI SESUAI DEN/AN P.-.M.R 7Dii"i ol& Do#%r8 7IN/AT S.-.A.P8

N-. RM : >>>>. NAMA TERAN/? PARA6 D-KTER


RM.

PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

KE*. BATUPUTIH 6-RMU+IR *ATATAN +EN/KAP PERINTAH +ISAN ? ME+A+UI TE+EP-N ? PE+AP-RAN HASI+ PEMERIKSAAN KRITIS

N-

T/+?JAM

ISI PERINTAH

PENERIMA PERINTAH 7 NAMA @ TANDA TAN/AN8

PEMBERI PERINTAH 7 NAMA @ TANDA TAN/AN8

PE+AKSANA PERINTAH 7 NAMA @ TANDA TAN/AN8

KETERAN/AN



RM.

KE*. BATUPUTIH

+EMBAR ADI*E D-KTER DAN *ATATAN PERAWAT ? BIDAN NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>>>>>> ADI*E D-KTER TAN//A+? JAM

ISI PARA6 DAN NAMA TERAN/ D-KTER

N-. RM : >>>>>>>>>>> *ATATAN PERAWAT ? BIDAN

TAN//A+? JAM

ISI PARA6 DAN NAMA TERAN/ PERAWAT ? BIDAN



RM.

KE*. BATUPUTIH




TAN//A+? JAM





TAN//A+? JAM



RM.


KE*. BATUPUTIH

Nama: >>>>>>>>>>>. DA6TAR PEMBERIAN -BAT -RA+

Um!r : >>>>>.. T&

TAN//A+

Bl

Hr

Do#%r : >>>>>.. >>>>>..

-BAT AN/ DIBERIKAN ? DITERIMA

+# .

Pr .

R!an( >>>>>.. >>>>>.. D-SIS

No. R#am M9i" :

No. R(i"%ra"i :

JUM+AH

KETERAN/AN


RM.


KE*. BATUPUTIH

Nama: >>>>>>>>>>>. JADWA+ INJEKSI DAN PEMBERIAN *AIRAN

Um!r : >>>>>.. T&

TAN//A+

JAM

Bl

Hr

Do#%r : >>>>>.. >>>>>..

INJEKSI

+# .

Pr .

R!an( >>>>>.. >>>>>..


No. R(i"%ra"i :

JAM

*AIRAN

Nama: >>>>>>>>>>>. JADWA+ INJEKSI DAN PEMBERIAN *AIRAN

Um!r : >>>>>.. T&

TAN//A+

JAM

Bl

Hr

Do#%r : >>>>>.. >>>>>..

INJEKSI

+# .

Pr .

R!an( >>>>>.. >>>>>..


No. R(i"%ra"i :

JAM

*AIRAN


PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Tl. 71308 ................. Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

SUMENEP

No. RM : Nama 9eng&ap : Jenis Kelamin : Tanggal 9ahir : (Tempelkan Stiker Pasien jika tersedia)

ASSESMEN KEPERAWATAN ? KEBIDANAN

RM. 9

Dii"i -l& Praa% ? K$i9anan Da%a K&!"!" ? 6o#!" ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Ma"ala& ? Dia(no"a Kraa%an $. ............................................................... ............................................................ ................. ............................................................................................................................................ *. ............................................................... ............................................................ ................ ............................................................................................................................................ 4. ............................................................... ............................................................ ................. ............................................................................................................................................ /. ............................................................... ............................................................ ................. ............................................................................................................................................ In%r=n"i 7Tan((al ? Jam .......................8 ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Imlmn%a"i 7Tan((al ? Jam .......................8 ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. E=al!a"i 7Tan((al ? Jam .......................8 ) ,)ub0e&............................................................ ........................................................... .......................................................................................................................  ,b0e&............................................................ ........................................................... ....................................................................................................................... A ,Assesmen- ............................................................ ........................................................... ....................................................................................................................... P ,Plannning- ............................................................ ........................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... )umenep' Tgl ....................... Jam .......... Perawat

,................................................TTD dan Nama Terang

. *ATATAN KEPERAWATAN?KEBIDANAN T(l

Jam

Pa(i

Pr<

*ATATAN KEPERAWATAN?KEBIDANAN T(l

Jam

Pa(i

Pr<

Pa"in

: >>>>>>>>>>>>

Um!r

: >>>>>>>>>>>>>>>

T(l

Jam

Sor

+?P

+?P

No. RM :

Um!r

: >>>>>>>>>>>>>>> Sor

Pr<

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KES EHATAN

Jam

R!an( T(l

M

: >>>>>>>>>>>>>.

T(l

: >>>>>>>>>>>>

Jam

R!an(

Pr<

Pa"in

T(l

No. RM :

Malam

Pr<

R

: >>>>>>>>>>>>>.

Jam

Malam

Pr<

RM.

PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34

Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om

KE*. BATUPUTIH

TAN//A+ Na9i

S!&!

$=1

/$

$;1

/1

NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>.RUAN/AN

: >>>>>>>>>>>..

UMUR

: >>>>>>>>>>>..

: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM

*ATATAN KEPERAWATAN?KEBIDANAN T(l

Jam

Pa(i

Pr<

Pa"in

: >>>>>>>>>>>>

Um!r

: >>>>>>>>>>>>>>>

T(l

Jam

Sor

+?P

Pr<


No. RM : R!an( T(l

: >>>>>>>>>>>>>.

Jam

Malam

Pr<

RM.



KE*. BATUPUTIH NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>.RUAN/AN

: >>>>>>>>>>>..

UMUR

: >>>>>>>>>>>..

: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM

TAN//A+ Na9i

S!&!

$=1

/$

$;1

/1

$/1

4@

$*1

4=

$11

4<

=1

4;

;1

46

Te&anan darah RR 2e+e&asi Urine 9o5hia ( 2rain Muntah #erat#adan 9ain39ain


RM.



KE*. BATUPUTIH

TAN//A+ Na9i

S!&!

$=1

/$

$;1

/1

NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>.RUAN/AN

: >>>>>>>>>>>..

UMUR

: >>>>>>>>>>>..

: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM


RM.




: >>>>>>>>>>>..

UMUR

: >>>>>>>>>>>..

: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM

TAN//A+ Na9i

S!&!

$=1

/$

$;1

/1

$/1

4@

$*1

4=

$11

4<

=1

4;

;1

46



RM.




: >>>>>>>>>>>..

UMUR

: >>>>>>>>>>>..

: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM

TAN//A+ Na9i

S!&!

$=1

/$

$;1

/1

$/1

4@

$*1

4=

$11

4<

=1

4;

;1

46





KE*. BATUPUTIH

No. RM Nama9eng&ap JenisKelamin Tanggal9ahir

: : : :

(TempelkanStikerPasienjikatersedia)

+EMBAR PENEMPATAN HASI+ PEMERIKSAAN PENUNJAN/

RM.


RM.




: >>>>>>>>>>>..

UMUR

: >>>>>>>>>>>..

: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM

TAN//A+ Na9i

S!&!

$=1

/$

$;1

/1

$/1

4@

$*1

4=

$11

4<

=1

4;

;1

46





KE*. BATUPUTIH


: : : :


RM.

+EMBAR PENEMPATAN HASI+ PEMERIKSAAN PENUNJAN/ 7+AB, RADI-+-/I, PA, D++8 21 5   ;  Pnmlan Bri#!%nya

4

PENEMPE+AN KETI/A

3

PENEMPE+AN KEDUA

0

PENEMPE+AN KESATU

2




KE*. BATUPUTIH


: : : :


RM.

+EMBAR PENEMPATAN HASI+ PEMERIKSAAN PENUNJAN/ 7+AB, RADI-+-/I, PA, D++8 21 5   ;  Pnmlan Bri#!%nya

4

PENEMPE+AN KETI/A

3

PENEMPE+AN KEDUA

0

PENEMPE+AN KESATU

2


RM.


KE*. BATUPUTIH

+# .

Nama: >>>>>>>>>>>. RESUME MEDIS

Um!r : >>>>>.. T&

Bl

Hr

Do#%r : >>>>>.. >>>>>..

Pr .

R!an( >>>>>.. >>>>>..


No. R(i"%ra"i :

Tanggal Masu& : ............................................Tanggal Keluar : ........................................ 2iagnosa Masu& : ............................................2iagnisa Keluar : ........................................ Tinda&an Medis : ................................................................................................................. Ring&asan riwa%at penemuan +isi& penting : Riwa%at : ................................................................................................................. − : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. − Pemeri&saan Bisi& : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. Hasil 9aboratorium' Rontgen dan Konsultasi : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Per&embangan selama perawatan ,pengobatan(tinda&an- dan &ompli&asi 0i&a ada : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Kesimpulan &eadaan pasien pada saat &eluar rumah sa&it dan prognosa : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Keadaan Keluar Pasien : )embuh ( #elum )embuh ( Ru0u& ( C  Ru0u&& e

: .................................................................................................................

 )ebabC

: .................................................................................................................

 )tatus Pulang

:

AP) Ds5ape Ad?is dr. #atuputih' ...................................... 2o&ter %ang Merawat

...................................................


RM.


KE*. BATUPUTIH

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ? KEBIDANAN ∗ ∗ ∗

.

Nama : Umur : Ruang(Kamar :

Nomor Re&am Medis

.............................................................................................................. 9 ( P ................ Th(#ln(Th ....................................................................................

Tanggal MR) : ................................................ Jam Riwa%at MR) : .................................................................................................................. .... Pemeri&saan Umum : KU : .................................... Nadi : ........................................... (mt ∗ ∗ ∗ ∗ RR EF) : .................................... : ........................................... (mt ∗ Tensi : .................................... MmHg ∗ ## : ........................................... &g ∗ ∗ )uhu : ....................................1F T# : ........................................... 5m

. Masa Perawatan $. Masalah &eperawatan selama pasien dirawat ............................................................. ...... *. Tinda&an %ang diberi&an selama dirawat : a. Tinda&an &eperawatan : ....................................................................................... b. Tinda&an Medis : ....................................................................................... 5. Pemeri&saan Penun0ang : ....................................................................................... . Masa Perawatan $. Masalah &eperawatan %ang perlu dilan0ut&an di rumah ..................................................... *. Kondisi Pulang : )embuh

#elum )embuh

2iru0u&

Pulang Pa&sa

Meninggal 2unia

9ain39ain ................................................

4. Hal3hal %ang diperhati&an setelah pulang(HD ,Health Ddu5ationa. 2iet b. A&ti?itas 5. Perawatan dirumah d. Kontrol hari Tempat e. Terapi %ang dibawa pulang +. Terapi diserta&an wa&tu pulang g. Hasil pemeri&saan Ro

U)E

DFE

DFH

FT )5an

PA

9A#

9ain39ain ....................... #atuputih' ................................... #idan ( Perawat

,............................................Nama Terang


RM.



KE*. BATUPUTIH

PERSETUJUAN ? PEN-+AKAN TINDAKAN MEDIS )a%a %ang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ......................................................................................................

Umur ( Jenis Kelamin : ...............................................Tahun ( 9a&i G 9a&i ( Perempuan  Alamat

: .............................................................. ........................................ ......................................................................................................

#u&tidiri ( KTP

: ......................................................................................................

dengan ini men%ata&an dengan sesungguhn%a telah men%ata&an : SETUJU ? MEN-+AK Untu& dila&u&an tinda&an medis berupa  Terhadap diri sa%a  ( stri  ( )uami  ( Ana&  ( A%ah  ( bu sa%a 'dengan : Nama

: ......................................................................................................

Umur ( Jenis Kelamin : ...............................................Tahun ( 9a&i G 9a&i ( Perempuan  Alamat

: .............................................................. ........................................ ......................................................................................................

2irawat di

: ......................................................................................................

Nomor Re&am Medis : .............................................................. ........................................ )a%a telah men%ata&an dengan sesungguhn%a dengan tanpa pa&saan bahwa sa%a : a. Telah diberi&an in+ormasi dan pen0elasan serta peringatan a&an baha%a' resi&o serta &emung&inan3&emung&inan %ang timbul apabila tida& dila&u&an tinda&an medis berupa  ......................................................................................................................... ......................................................................................................................................... b. Telah sa%a pahami sepenuhn%a in+ormasi dan pen0elasan %ang diberi&an do&ter. 5. Atas tanggung 0awab dan resi&o sa%a sendiri tetap setu0u( menola& untu& dila&u&an tinda&an medis %ang dian0ur&an do&ter. #atuputih' ........................................ Perawat'

2o&ter'

Yang Men%ata&an'

,.....................................-

,.....................................-

,.....................................-

TandaTangan & NamaTerang



)a&si'

,.....................................TandaTangan & NamaTerang


RM.1


KE*. BATUPUTIH

Nama: >>>>>>>>>>>. K-NSU+TASI /ICI

Um!r : >>>>>.. T&

T/+ KUNJUN/AN

DIETETIK

Bl

Hr

Do#%r : >>>>>.. >>>>>.. BERAT BADAN

+#.

Pr.

R!an( >>>>>.. >>>>>..


No. R(i"%ra"i :

PENU+UHAN

KETERAN/AN

Format Rawat Inap Puskesmas Batuputih 2003

Recommend Documents