Format Rawat Inap Puskesmas Batuputih

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. Telp. !3"#$ %!&'(&

KE). BATUPUTIH BATUPUTIH

No. Re*

Na+aen*-ap



Ala+a/



R0an*



Dia*no1a



RIWA2AT AERI

RAHASIA

"!(

"!(

"!(

"!"

"!"

"!"

%

#



!

(

"


PUSKESMAS BATUPUTIH BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(& %!&'(&

KE). BATUPUTIH

RM.

RM.!(

REKAM MEDIS RAWAT

NomorRekamMedis

DARURAT Nama Nama

: ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …... .... ....

Lk

Pr Tanggal Tanggal Lahir

: ………………………………………… Umur : ……… Th. Th. Agama : …………………….. Bangsa :

……………………… Alamat Alamat

: ……………… ……………………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………. ……... ..

RT/RW T/RW

: …… /…… Kel./e el./esa sa : ……………… ……………………… ……………… ………K Ke!. : ……………… ……………………… …………K …Kota ota/K /Ka" a" :

…………………………… Alasan atang :

Pen#akit

Ru%uk u%ukan an

&a dari dari R'/P R'/Pus usk kesma esmas/ s/o okt kter er () :

:

Trauma / Ruda$aksa

……………………………………………………………………………………….. Tidak : * atang 'endiri / * iantar oleh () ………………………………………………………………………………. Alamat Pengantar : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Nomor KTP Pengantar : ………………………………………………………………………………………………………… Pen#e"a" +edera +edera / Kera!unan Kera!unan : Ke!. Lalu Lintas ,KKL) : ………………………………………………………. - ……………………………………………………… Ke!elakaan Ke!elakaan Lainn#a

: ……………………………………………………….

Lainn#a :

………………………………………… Tanggal Tanggal Ke%adian Ke%adian

: …………………………… Pukul : ………………… ………………… Tem$at Tem$at Ke%adian Ke%adian :

………………………………….. Ti"a di Puskesmas Puskesmas tanggal

: …………………………… Pukul : ………………… …………………

Trans$ortasi Trans$ortasi aktu datang datang

:

Am"ulan Puskesmas Puskesmas

Am"ulan Lain

'edan

Kend. Lainn#a Lainn#a

Lainn#a :

……………….

AERI TERHADAP 0. JENIS KASUS

B1A2 N3N B1A2 :

4nterne

Anak

3"sgin

Lainn#a :

…………………………………….. 5+' : ………… …………… …………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …………… ……………… ………… …….. Tindakan Resusitasi Resusitasi : &A T4AK ". ANAMNE ANAMNESA SA 5 PEME PEMERI RIKSA KSAAN AN 6ISI 6ISIK K a. Ana Anamne mnesa sa : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… … : …………………………… …………………………………………… …………………………… ………………………… …………………………… …………………………… ………………………… ………………… …… : …………………………… …………………………………………… …………………………… ………………………… …………………………… …………………………… ………………………… ………………… …… ". Pemer emerik iksa saan an 6isik isik : KU :

………………………………………………………………………………………………………………... Tensi : ……………… Nadi : ……………… 'uhu : ……………… ……………… e$an

Belakang

BB : ……………… Kg

Na7as :

Catatan : *) Coretlah yang tidakperlu # Beritanda (X) padayang sesuai

RM. '!!!7!'7

RM. Nama

: ……………………………………………………………………..

No.RM

8enisKelamin : Laki*LakiPerem$uanUmur ……….. Th//Bulan/2ari !.

La"oratorium

:

d.

Pem. Radiologi :

e.

Pem. Lainn#a

:

……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….

3. DIAN8SIS KERJA

: :

……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….

4. TERAPI 9 TINDAKAN Tera$i/Tindakan #ang di"erikan :

……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….………………………………… '. TINDAK ANJUT i$ulangkan9 untuk kontrol "ero"at %alan $ada klinik : …………………………….. Tanggal :

……………………………………… iru%uk ke : …………………………….. Atas asar : Tem$at Penuh Permintaan Pasien iraat : 4R4 4M+/UP4T R3' Bangsal/Ruang : …………………………….. Kelas : …………………………….. Menolak diraat Meninggal unia : Tanggal : …………………………….. Pukul : …………………………….. W4B i"aa $ulang oleh keluarga : …………………………………………………………………………………………………… ikirim untuk oto$si ke R' : …………………………………………………………………………………………………… 8am Pasien ti"a di 45 : …………………………………………………………………………………………………… 8am Pasien ditangani oleh okter : …………………………………………………………………………………………………… Lama Pela#anan Pasien di 45 : ari Pukul : …………………………………... s/d Pukul : . …………………………………. Uang muka "ia#a $ela#anan di 45 : …………………………………………………………………………………………………… .

)ATATAN AIN ......................................................................................................................................................................................

........................ ...................................................................................................................................................................................... ........................ ...................................................................................................................................................................................... ........................ ...................................................................................................................................................................................... ........................

Kalianget9 Tgl. Peraat 4R

………………………………………….

………………………………………………………………………….

okter Pusk :

…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. …………………………………………………………… .

Catatan : *) Coretlah yang tidakperlu Beritanda (X) padayang sesuai


PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&

KE). BATUPUTIH

RM.

68RMUIR PEMBERIAN IN68RMASI DAN PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONEN! $ UNTUK MENERIMA PEA2ANAN KESEHATAN iisiolehPasien / Wali

iin7ormasikanolehPetugasPenda7taran

&ang "ertandatangan di "aahini Nama ,Lengka$) : Tem$at / Tgl. Lahir / Umur 8enisKelamin : Alamat :

............................................................................................ :.................................................................................. ......... ................................................................................. ........... ............................................................................................

............................................................................................ No. 4dentitas KTP/'4M () : ................................................................................. ........... Adalah :dirisa#asendiri / istri / suami / anak / a#ah / i"u () Penanggung8aa"Pasien Nama ,Lengka$) : ............................................................................................ No. RM : ............................................................................................ Tem$at / Tgl. Lahir / Umur :.................................................................................. ......... 8enisKelamin : ................................................................................. ...........

0 Ha-:anKe;aji
Para 7

enganmenandatanganidokumeninisa#amengakui"aha$ada $roses

Pasi

$enda7taranuntukmenda$atkan$eraatan di

en /

PuskesmasBatu$utihtelahmenda$atin7ormasitentanghak*

Wali

hakdankea%i"ansa#ase"agai$asien. ; Pe1e/0j0anUn/0-Pera;a/an, Pen*o
Para 7

PuskesmasBatu$utih #ang

Pasi

"er$artisi$asidalam$eraatansa#asesuaistandar$ela#anandanstandaro$erasionalPuskes

en /

masBatu$utih.

Wali

< In>or+a1iBiaya 

Para

'a#atelahmenerimain7ormasitentangketentuan$em"ia#aanPuskesmas Bia#a'endiri ,Umum / Non Asuransi) KaminanAsuransi / Pemerintah 'esuaiKetentuan &ang Berlaku. = Pelepa1anIn>or+a1i 'a#a"ersediamele$askanin7ormasitentang diagnosis9 hasil$ela#anandan$engo"atanuntukke$entingan$engo"atansa#adanuntukke$entingan$e

7 Pasi en / Wali Para 7

m"ia#aanasuransi%ikadi$erlukan.

Pasi

'a#amem"erieenangke$adaPuskesmasuntukmem"erikanin7ormasitentang diagnosis9

en /

hasil$ela#anandan$engo"atanke$ada :

Wali

0. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> ;. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> <. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> ? In>or+a1iRa;a/Inap 

Para

Puskesmas"atu$utihmenghim"auPasienmau$unkeluarga$asienuntuktidakmem"aa"ara

7

ng"erharga #ang tidakdi$erlukan ,se$erti : $erhiasan9 elektronik9 dll) kerumahsakit

Pasi

an a$a"ilater%adikehilangan9 kerusakanatau$en!urian9

en /

Puskesmastidak"ertanggung%aa".

Wali

 Pri?a1i 'a#amengi@inkan / tidakmengi@inkan ,!oretsalahsatu) Puskesmasmem"eriaskes"agi : Keluarga / 2andaiTaulanserta orang #ang akanmenengoksa#a : ,'e"utkannama) ,"ilaada$ermintaankhusus #ang tidakdii%inkan) >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Se10ai UU RI No. 44 Ta=0n "!! /en/an*P01-e1+a1 Pa1iena/a0;aliPa1ien
#ang "eker%a di Puskesmas. 4. Mem"erikanin7ormasi%u%ur9 lengka$danakuratsesuaikemam$uandan$engetahuann#atentangmasalahkesehatann#a. '. Mem"erikanin7ormasimengenaikemam$uannansialdan%aminankesehatan #ang dimilikin#a. &. Mematuhiren!anatera$i #ang direkomendasikanolehTenagaKesehatan di Puskesmasdandisetu%uiolehPasien #ang "ersangkutansetelahmenda$atkan$en%elasansesuaiketentuan$eraturan$erundangundang an. %. Menerimasegalakonsekuensiataske$utusan$ri"adin#auntukmenolakren!anatera$i #ang direkomendasikanTenagaKesehatandan / atautidakmematuhi$etun%uk #ang di"erikanolehTenagaKesehatandalamrangka$en#em"uhan$en#akitataumasalahkesehatan n#a. #. Mem"erikanim"alan%asaatas$ela#anan #ang diterima. Pa1iena/a0;aliPa1ien
0. ;. <. =.

Mem$erolehin7ormasimengenaitataterti"dan$eraturan #ang "erlaku di Puskesmas Mem$erolehin7ormasitentanghakdankea%i"anPasien Mem$erolehla#ananmanusiai9 adil9 %u%urdantan$adiskriminasi Mem$erolehla#anankesehatan #ang

?. . C. E.

"ermutusesuaidenganstandar$ro7esidanstandar$roseduro$erasional Mem$erolehla#anane7ekti7danesiensehingga$asienterhindardarikerugiansikdanmateri Menga%ukan$engaduanataskualitas$ela#anan #ang dida$atkan Menda$atkan$riDasidankerahasiaan$en#akit #ang dideritatermasuk data*data medisn#a Menda$atkanin7ormasi #ang meli$uti diagnosis dantata!aratindakanmedis9 tu%uantindakanmedis9 alternatiDe tindakan9 risikodankom$likasi #ang mungkinter%adi9 dan

$rognosis terhada$tindakan #ang dilakukanserta$erkiraan"ia#a$engo"atan F. Mem"erikan$ersetu%uanataumenolakatastindakan #ang akandilakukanolehtenagakesehatanterhada$$en#akit #ang dideritan#a 0G. idam$ingikeluargan#adalamkeadaankritis 00. Men%alankani"adahsesuai agama atauke$er!a#aann#a #ang dianutselamahalitutidakmengganggu$asienlainn#a 0;. Mem$erolehkeamanandankeselamatandirin#aselamadalam$eraatan di Puskesmas dan 0<. Menga%ukanusul9 saran9 $er"aikanatas$erlakuanPuskesmasterhada$dirin#a. enganinisa#amen#atakan"ahasa#atelahmenerimadanmemahamiin7ormasise"agaimana diatasdanmen#etu%uin#a. 'umene$9 Tgl. …………………… 8am …………… Pem"eri4n7ormasi

Pasien / Keluarga /

'aksi 0

'aksi ;

Penanggung8aa"

,…………………………)

,…………………………)

,…………………………)

,…………………………)

TTD danNamaTerang

TTD danNamaTerang

TTD danNamaTerang

TTD danNamaTerang


PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Telp. !3"#$ %!&'(&

KE). BATUPUTIH

RM.

SURAT PERN2ATAAN RAWAT INAP

&ang "ertanda tangan di "aahini : Nama

: ..................................................

Umur

: ..................................................

8enis Kelamin

: ..................................................

Alamat

: ..................................................

Agama

: ..................................................

2u". dengan Pasien : .................................................. Nama Pasien

: ..................................................

No. Tele$on

: ..................................................

Tgl Mulai Raat 4na$ : ..................................................8am : ……………….. W4B 0. Men#atakan "ersedia diraat ina$ di Puskesmas Batu$utih9 dan meru$akan Pasien Umum / K4' / BP8' / 'PM. ;. Untuk Pasien K4' / BP8' / 'PM harus men#erahkan $ers#aratan 7otoko$i kartu K4' / BP8' / 'urat Pern#ataan Miskin ,'PM) #ang sudah diregistrasi segera $ada saat Pasien mulai $eraatan di Puskesmas Batu$utih. <. Bagi Pasien #ang men#erahkan $ers#aratan terse"ut diatas setelah Pasien diraat9 maka akan digratiskan terhitung se%ak men#erahkan $ers#aratan terse"ut.

Batu$utih9 Tgl ………………….. ;G …. Petugas Raat 4na$

&ang Men#erahkan

,…………………………….)

,…………………………….)


RM.


KE). BATUPUTIH

No. RM 

STATUS PENDERITA Nama : ……………………………….Lk. / Pr. 'uami/4stri/3rtu : …………………………. Umur : ……………………………………….Tgl MR' : …………………. 8am ……….. Alamat : ……………………………………….Tgl KR' : …………………. 8am ……….. Peker%aan : ……………………………………….Ruangan : ………………………... ……….. I. Ana+ne1e 0. KeluhanUtama …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ;. Ria#atPen#akit'ekarang …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. <. Ria#atPen#akitahulu …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. =. Ria#atPen#akitKeluarga …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ?. Ria#atAlergi …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. II. Pe+eri-1aan 0. Tanda*Tanda Dital : Tensi : ………………….Nadi : …………………. 'uhu : …………….. Perna7asan : ……………………………………………………………………… Kesadaran : …………………………..WarnaKulit : ………………………… ;. Pemeriksaa6isik : 8antung : ……………………………………………………………………… Paru*Paru : ……………………………………………………………………… A"domen : ……………………………………………………………………… Lien : ……………………………………………………………………… Lain*Lain : ……………………………………………………………………… Dia*no1aKerja

: ……………………………………………………………………… Para7okter8aga / &ang Meraat

,……………………………)



RM.

KE). BATUPUTIH

N8. RM

 ..............................

NAMA PASIEN  .............................. TANA AHIR.............................

PENKAJIAN AWA KEPERAWATAN RAWAT INAP 68RMUIR HARUS DIENKAPI "4 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RUAN RAWAT INAP$

Pengka%ianTanggal : …………………………………………………Pukul ………………………………………… AlasanMasukPuskesmas : …………………………………………………………………………………... ……………………………………... Pengka%ianUmum ,ria#at$en#akit9 ria#ato"at9 ria#at$eraatanse"elumn#a9 ria#atkeluarga) ……………………………………………………………………………………………... …………………………... ……………………………………………………………………………………………... …………………………... ……………………………………………………………………………………………... …………………………... ……………………………………………………………………………………………... …………………………... ……………………………………………………………………………………………... …………………………... Pen*-ajianK=0101  A. Pen*-ajianNyeri Kenya+anan$ 0. N#eri : TidakN#eri'edikitN#eri'edikitagakmenggangguMengganggu AktiDitas : 'angatmenggangguaktitasTidaktertahankan ;. ProDokatiD : ………………………………………………………………………………………………... <. Hualitati7 : Ter"akarTa%amTum$ul Lain*Lain ………………………………… =. Regio : ………………………………………………………………………………………………... o-a1i  …………………………………………………………………………………………………………… Penjalaran  ………………………………………………………………………………………………………. ?. 'kala :

G ; =  E 0G Tidak N#eri N#eri #ang N#eri #ang N#eri N#eri'angat N#eri Ringan Mengganggu Men#usahka 2e"at 2e"at . Time : 2ilangTim"ulTerusMenerus − 'e%akka$anter%adi ………………………………………………………………………………………..

−

−

'aataktitasa$ater%adi …………………………………………………………………………………. Lama : ………………. 2ari …………………….. %am ………………………….. menit

B. Re1i-oJa/0=  , &a / Tidak ) , Bila&a$asanggeangarnakuning ) ). Ri;aya/Aler*i , &a / Tidak ) , Bila&a$asanggeangarnamerah ) Pen#e"a"Alergi ,se"utkan) : ……………………………………………………………………………………… 8enisReaksiAlergi : ………………………………………………………………………………………………. D. S/a/01 P1i-olo*i1, Men/al, So1ial  ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… E. S/a/01 Spiri/0al  ……………………………………………………………………………………………………………………… 6. Tin*-a/ Ke/er*an/0n*anKepera;a/an  Mini+al 9 Par1ial 9 To/al . Kenya+anan N#eri : G tidakn#eri ; sedikitn#eri = !uku$n#eri  luma#ann#eri E sangatn#eri 0G amatn#eri Kalitas : ter"akarta%amtum$ultertekanlain; : …………………………….. Waktu : 2ilangtim"ulTerusmenerusLama : …………………………………………... 'kala : G ; =  E 0G Lokasi : ……………………………. H. A-/i@/a1:anI1/ira=a/ Aktitas : Bedrest %alan Am"ulasi8alan : Tidakadakesulitan Tidurmenggunakan : - ; Bantal I. Pro/e-1i 'tatus Mental : TidakMeres$on Resiko8atuh : TidakResiko

Am"ulasi di tem$attidur

Am"ulasi di

PenurunanKekuatanotot 0 Bantal

'ering8atuh ; Bantal

3rientasiBaik

isorientasi 5elisah

Rendah

Tinggi

J. N0/ri1i TinggiBadan: …………. !m9 BeratBadan : …………. kg9 Lingkarlengankiri : …………. !m9 'tatus 5i@i : Kurang Normal 3Der Weight 3"esitas Na7suMakan : Menurun Baik Meningkat Kondisi"erhu"ungandenganmakan: MualMuntahAnoreksiis$agiaLain; : …………. K. Eli+ina1i BAB : Normal BAK : Normal

Konsti$asi/3"ti$asi Retensi 2ematuri

. Re1ponE+o1i Takut Tegang

Marah

'edih

M. Re1ponKo*ni1i Pasien / Keluargamenginginkanin7ormasi : Peraatan iit

iare isuri

+olostomi 4nkontinensia

Menangis

'enang

4liostomi Lain : ……… 5elisah

Pen#akit

Pengo"atan

Bia#a

Lain; : ……………...

N. Si1/e+So1io Spiri/0al Ketaatanmen%alankani"adah : Rutin Kadang*Kadang Tinggalserumahdengan : 'uami/4stri Anak Lain; : ……….. KondisiRumah : Lantai 0 Lantai ; Lain; : ……….. ; LuasRumah : …………… m Nilai*Nilaike$er!a#aanPasien: 0. ……………………………………………………………………. ;. …………………………………………………………………….



KE). BATUPUTIH

RM.

EMBAR )ATATAN HARIAN D8KTER PERJAANAN PEN2AKIT$ NAMA PENDERITA  . TANA

PERHATIAN DIISI SESUAI DENAN P.8.M.R

9 JAM

Dii1iole=Do-/er$ INAT S.8.A.P$

N8. RM  . NAMA TERAN9 PARA6 D8KTER



RM.

KE). BATUPUTIH

EMBAR ADI)E D8KTER DAN )ATATAN PERAWAT NAMA PENDERITA   ADI)E D8KTER TANA 9 JAM

ISI PARA6 DAN NAMA TERAN D8KTER

N8. RM   )ATATAN PERAWAT

TANA 9 JAM

ISI PARA6 DAN NAMA TERAN D8KTER


RM.


KE). BATUPUTIH

68RMUIR )ATATAN ENKAP PERINTAH ISAN 9 MEAUI TEEP8N 9 PEAP8RAN HASI PEMERIKSAAN KRITIS

N8

T9JAM

ISI PERINTAH

PENERIMA PERINTAH  NAMA 5 TANDA TANAN$

PEMBERI PERINTAH  NAMA 5 TANDA TANAN$

PEAKSANA PERINTAH  NAMA 5 TANDA TANAN$

KETERANAN


RM.


KE). BATUPUTIH

Na+a . DA6TAR PEMBERIAN 8BAT 8RA

TANA

U+0r  .. T=

Bl

Do-/er  . H r

. .

. 8BAT 2AN DIBERIKAN 9 DITERIMA

-.

Pr.

R0an* .. ..

D8SIS

No. Re-a+Me:i1 

No. Re*i1/ra1i 

JUMAH

KETERANA N

RM. Pa1ien  

AN KEPERAWATAN

U+0r Pa*i

Pr>

T*l

9P

 

Ja+

Sore

Pr>

No.



RM R0an*   T*l Ja+

Mala+


RM.


KE). BATUPUTIH NAMA PENDERITA  .RUANAN TANA Na>a1

Na:i

S0=0

0EG

=0

0G

=G

0=G

0;G

0GG

EG

<

G

Tekanan darah e7ekasi Urine Lo!hia / rain Muntah BeratBadan Lain*Lain

 ..


RM.


KE). BATUPUTIH NAMA PENDERITA  .RUANAN TANA Na>a1

Na:i

S0=0

0EG

=0

0G

=G

0=G

0;G

0GG

EG

<

G

Tekanan darah e7ekasi Urine Lo!hia / rain Muntah BeratBadan Lain*Lain

 ..



KE). BATUPUTIH

No. RM : NamaLengka$ : 8enisKelamin : TanggalLahir : (TempelkanStikerPasienjikatersedia)

EMBAR PENEMPATAN HASI PEMERIKSAAN PENUNJAN AB, RADI88I, PA, D$ (!  # % & ' Pene+pelanBeri-0/nya

4

PENEMPEAN KETIA

3

PENEMPEAN KEDUA

"

PENEMPEAN KESATU

(

RM.


RM.


KE). BATUPUTIH

Na+a .

RESUME MEDIS

U+0r  .. T=

Bl

Do-/er  . H r

. .

-.

Pr.

R0an* .. ..

No. Re-a+Me:i1 

No. Re*i1/ra1i 

.

TanggalMasuk .......... iagnosaMasuk .......... TindakanMedis

: ............................................TanggalKeluar : .............................. : ............................................iagnisaKeluar : .............................. : .....................................................................................................

............ Ringkasanria#at$enemuansik$enting : − Ria#at : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... −

............ Pemeriksaan6isik : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............ : ..................................................................................................... ............

2asilLa"oratorium9 Rontgen danKonsultasi : ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. Perkem"anganselama$eraatan ,$engo"atan/tindakan) dankom$likasi%ikaada : ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. Kesim$ulankeadaan$asien$adasaatkeluarrumahsakitdan$ronosa :

......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................... ................. KeadaanKeluarPasien : 'em"uh / Belum'em"uh / Ru%uk / I ( Ru%ukke

: .......................................................................................................

.......... ( 'e"a"I

: .......................................................................................................

.......... ( 'tatus Pulang

:

AP' 1s!a$e AdDis dr.

Batu$utih9 ...................................... okter #ang Memraat

...................................................


RM.


KE). BATUPUTIH

RESUME

NomorRekamMedis

ASUHAN KEPERAWATAN ∗ ∗ ∗

Nama : ....................................................................................................... L / P Umur : ................................................................................................Th/Bln/Th Ruang/Kamar : ..............................................................................................................

4. Tanggal MR' : ......................................... 8am Ria#at MR' : ....................................................................................................... Pemeriksaan Umum : ∗ ∗ ∗ ∗

KU 5+' Tensi 'uhu

: : : :

............................... ............................... ............................... Mm2g ............................... G+

∗ ∗ ∗ ∗

Nadi RR BB TB

: : : :

..................................... ..................................... ..................................... .....................................

J/mt J/mt kg !m

44. Masa Peraatan 0. Masalah ke$eraatan selama $asien diraat .................................................. ;. Tindakan #ang di"erikan selama diraat : a. Tindakan ke$eraatan : ............................................................................ ". Tindakan Medis : ............................................................................ !. Pemeriksaan Penun%ang : ............................................................................ 444. Masa Peraatan 0. Masalah ke$eraatan #ang $erlu dilan%utkan di rumah ................................... .......................................................................................................................... ;. Kondisi Pulang : 'em"uh

Belum 'em"uh

iru%uk

Pulang Paksa

Meninggal unia

Lain*Lain ................................................

<. 2al*hal #ang di$erhatikan setelah $ulang/21 ,2ealth 1du!ation) a. iet ". AktiDitas !. Peraatan dirumah d. Kontrol hari Tem$at e. Tera$i #ang di"aa $ulang 7. Tera$i disertakan aktu $ulang g. 2asil $emeriksaan Ro

U'5

1+5

1+23

+T '!an

PA

LAB

Lain* Lain ....................... Batu$utih9 ................................... Bidan / Peraat

,............................................) Nama Terang


RM.


KE). BATUPUTIH

SURAT PERN2ATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS B"#"LLA$$"RRO$#AN"RRO$"#

&ang "ertandatangan di "aahini9 sa#a : Nama

: ............................................................................... L/P

Umur .......................Th Alamat : .............................................................................................................. ............. .............................................................................................................. ............. 'elaku a#ah9 i"u9 saudara9 ................................................................... () dari : Pen:eri/a

Nama

: ...................................................................No.

Reg. : ....................................... L/P Umur .......................Th9 #ang diraat di kelas ........................................ di PuskesmasBatu$utih9 men#atakan"aha : 0. 'a#atelahdi"eri$en%elasantentangtindakanmedis #ang akandilakukanterhada$$enderita#aitu : * Tindakan ........................................................................................................... ......() "esertamaksud9 tu%uan9 man7aat9 resikodankom$likasi #ang da$atter%adiatastindakanterse"ut. ;. 'a#atelahmengerti"ahatindakanterse"utdilakukansemata* mata"ertu%uanuntukke$entingan$enderita. <. 'a#asetu%u"ilaterhada$$enderitadilakukantindakanterse"ut. Batu$utih9 ........................................ Peraat9

okter9

'aksi9

&ang Men#atakan9

,.........................)

,.........................)

,.........................)

,.........................)

() Pilihsalahsatu / isikan



RM.

KE). BATUPUTIH

PEN8AKAN TINDAKAN MEDIS 'a#a #ang "ertandatangan di "aahini : Nama

: ............................................................................................

.......... Umur / 8enisKelamin : ...............................................Tahun / Laki  Laki / Perem$uan ( Alamat

: ............................................................................................

.......... ............................................................................................ .......... Buktidiri / KTP

: ...............................................................................................

....... denganinimen#atakandengansesungguhn#atelahmen#atakan : SETUJU 9 MEN8AK

Untukdilakukantindakanmedis"eru$a (( Terhada$dirisa#a ( / 4stri ( / 'uami ( / Anak ( / A#ah ( / 4"usa#a( 9dengan : Nama

: ............................................................................................

.......... Umur / 8enisKelamin : ...............................................Tahun / Laki  Laki / Perem$uan ( Alamat

: ............................................................................................

.......... ............................................................................................ .......... iraatdi

: ............................................................................................

.......... NomorRekamMedis : ............................................................................................ .......... 'a#atelahmen#atakandengansesungguhn#adengantan$a$aksaan"ahasa#a : a. Telahdi"erikanin7ormasidan$en%elasanserta$eringatanakan"aha#a9 resikosertakemungkinan*kemungkinan #ang tim"ula$a"ilatidakdilakukantindakanmedis"eru$a (( ...................................................................................................................... ... .......................................................................................................................... ...............

". Telahsa#a$ahamise$enuhn#ain7ormasidan$en%elasan #ang di"erikandokter. !. Atastanggung%aa"danresikosa#asendiriteta$setu%u/ menolakuntukdilakukantindakanmedis #ang dian%urkandokter. Peraat9

Batu$utih9 ........................................ okter9 &ang Men#atakan9

,.....................................)

,.....................................)

,.....................................)

TandaTangan&NamaTerang



'aksi9

,.....................................) TandaTangan&NamaTerang

Format Rawat Inap Puskesmas Batuputih

Recommend Documents