PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH BATUPUTIH
STATUS RAWAT INAP Nama +n(#a
:
Tan((al +a&ir
:
Alama%
:
R!an(
:
N-M-R REKAM MEDIK
RIWAA RIWAAT A+ER/I A+ER /I
RAHASIA
012
012
0125
0101
0102
0100
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH BATUPUTIH
RM.
SURAT PERNATAAN RAWAT INAP Yang bertan datangan di bawahini : Nama
: ........................... .......... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... ..
Umur mur
: ........................... .......... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... ..
Jenis Jenis Kela Kelamin min
: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
Alamat
: ............................................. ................................. ....................... .............
Agama
: ............................................. ................................. ....................... .............
Hub.dengan Hub.dengan Pasien
: ........... ................ ........... ................ ...................... ......................... .............
Nama Nama Pasi Pasien en
: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
No. No. Telepo lepon n
: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Tgl Mulai Rawat nap
: ........... ................ ........... ................ ...................... .........................Jam .............Jam : !!!!!!.. !!!!!!.. "# "#
$. Men%ata&an Men%ata&an bersedia dirawat dirawat inap di Pus&esmas #atuputih' #atuputih' dan merupa&an merupa&an Pasien Umum ( K) ( #PJ) ( )PM. *. Untu& Untu& Pasien Pasien K) ( #PJ) ( )PM harus men%erah men%erah&an &an pers%arat pers%aratan an +oto&opi +oto&opi &artu &artu K) ( #PJ) ( )urat Pern%ataan Mis&in ,)PM- ( Kartu Keluarga ,KK- ( Kartu Tanda Pendudu& ,KTP- %ang sudah diregistrasi segera pada saat Pasien mulai perawatan di Pus&es Pus&esmas mas #atup #atuput utih ih ,dala ,dalam m wa&tu wa&tu &uran &urang g dari dari * */ 0am 0am setela setelah h pasi pasien en dirawat-.
#atuputih' Tgl !!!!!!!.. *1 !. Petugas Rawat nap
Yang Yang Men%erah&an Me n%erah&an
,!!!!!!!!!!!.-
,!!!!!!!!!!!.-
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH 6-RMU+IR PEMBERIAN IN6-RMASI DAN PERSETUJUAN UMUM 7GENERAL CONSENT 8 UNTUK MENERIMA PE+AANAN KESEHATAN
RM.
2iisi oleh Pasien ( "ali
REKAM MEDIS RAWAT INAP
Nomor Register
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ,9eng&ap-
: .........................................................................................................
Tempat ( Tgl. 9ahir ( Umur
: ........................................................................................... ..............
Jenis Kelamin
: .........................................................................................................
Alamat
: ........................................................................................... .............. .........................................................................................................
No. dentitas KTP()M -
: .........................................................................................................
Adalah : diri sa%a sendiri ( istri ( suami ( ana& ( a%ah ( ibu - Penanggung Jawab Pasien
$
Nama ,9eng&ap-
: .........................................................................................................
No. RM
: .........................................................................................................
Tempat ( Tgl. 9ahir ( Umur
: ........................................................................................... ..............
Jenis Kelamin
: .........................................................................................................
Ha# 9an Kaji$an "$a(ai a"in ""!ai UU Pra#%# K9o#%ran No. 05 Ta&!n 0114 9an Prmn#" No. ;5 Ta&!n 0124 :
Para+ Pasien ( "ali
2engan menandatangani do&umen ini sa%a menga&ui bahwa pada proses penda+taran untu& mendapat&an perawatan di Pus&esmas #atuputih telah mendapat in+ormasi tentang ha&3ha& dan &ewa0iban sa%a sebagai pasien. *
P"%!j!an Un%!# Praa%an, Pn(o$a%an : )a%a men%etu0ui untu& dirawat oleh do&ter' perawat' dan pro+esi &esehatan lain di
Para+ Pasien ( "ali
Pus&esmas #atuputih %ang berpartisipasi dalam perawatan sa%a sesuai standar pela%anan dan standar operasional Pus&esmas #atuputih. 4
In
Para+ Pasien ( "ali
#ia%a )endiri ,Umum ( Non AsuransiJaminan Asuransi ( Pemerintah )esuai Ketentuan Yang #erla&u. /
In
Para+
pasien untu& tida& membawa barang berharga %ang tida& diperlu&an ,seperti : perhiasan'
Pasien ( "ali
ele&troni&' dll- &e rumah sa&it 2an apabila ter0adi &ehilangan' &erusa&an atau pen5urian' Pus&esmas tida& bertanggung 0awab. 6
Pri=a"i : )a%a mengi7in&an ( tida& mengi7in&an ,5oret salah satu- Pus&esmas memberi as&es bagi : Keluarga ( Handai Taulan serta orang %ang a&an menengo& sa%a : ,)ebut&an nama- ,bila ada permintaan &husus %ang tida& dii0in&an 888888888888888888888888888888888888888888888888888888
S"!ai UU RI No. 44 Ta&!n 0115 %n%an( P!"#"ma" Pa"in a%a! ali Pa"in $r#aji$an : $. *. 4.
Mematuhi peraturan %ang berla&u di Pus&esmas. Mengguna&an +asilitas Pus&esmas se5ara bertanggung 0awab. Menghormati ha&3ha& pasien lain' pengun0ung dan ha& Tenaga Kesehatan serta petugas lainn%a %ang
/.
be&er0a di Pus&esmas. Memberi&an in+ormasi 0u0ur' leng&ap dan a&urat sesuai &emampuan dan pengetahuann%a tentang
6. ;.
masalah &esehatann%a. Memberi&an in+ormasi mengenai &emampuan +inansial dan 0aminan &esehatan %ang dimili&in%a. Mematuhi ren5ana terapi %ang dire&omendasi&an oleh Tenaga Kesehatan di Pus&esmas dan disetu0ui oleh Pasien %ang bersang&utan setelah mendapat&an pen0elasan sesuai &etentuan peraturan
<.
perundang undangan. Menerima segala &onse&uensiatas &eputusan pribadin%a untu& menola& ren5ana terapi %ang dire&omendasi&an Tenaga Kesehatan dan ( atau tida& mematuhi petun0u& %ang diberi&an oleh Tenaga
=.
Kesehatan dalam rang&a pen%embuhan pen%a&it atau masalah &esehatann%a. Memberi&an imbalan 0asa atas pela%anan %ang diterima.
Pa"in a%a! ali Pa"in $r&a# : $. *. 4. /.
Memperoleh in+ormasi mengenai tata tertib dan peraturan %ang berla&u di Pus&esmas> Memperoleh in+ormasi tentang ha& dan &ewa0iban Pasien> Memperoleh la%anan manusiawi' adil' 0u0ur dan tanpa dis&riminasi> Memperoleh la%anan &esehatan %ang bermutu sesuai dengan standar pro+esi dan standar prosedur
6. ;. <. =.
operasional> Memperoleh la%anan e+e&ti+ dan e+isien sehingga pasien terhindar dari &erugian +isi& dan materi> Menga0u&an pengaduan atas &ualitas pela%anan %ang didapat&an> Mendapat&an pri?asi dan &erahasiaan pen%a&it %ang diderita termasu& data3data medisn%a> Mendapat&an in+ormasi %ang meliputi diagnosis dan tata 5ara tinda&an medis' tu0uan tinda&an medis' alternati?e tinda&an' risi&o dan &ompli&asi %ang mung&in ter0adi' dan prognosis terhadap tinda&an %ang
@.
dila&u&an serta per&iraan bia%a pengobatan> Memberi&an persetu0uan atau menola& atas tinda&an %ang a&an dila&u&an oleh tenaga &esehatan
terhadap pen%a&it %ang dideritan%a> $1. 2idampingi &eluargan%a dalam &eadaan &ritis> $$. Men0alan&an ibadah sesuai agama atau &eper5a%aann%a %ang dianut selama hal itu tida& mengganggu pasien lainn%a> $*. Memperoleh &eamanan dan &eselamatan dirin%a selama dalam perawatan di Pus&esmas> dan $4. Menga0u&an usul' saran' perbai&an atas perla&uan Pus&esmas terhadap dirin%a. 2engan ini sa%a men%ata&an bahwa sa%a telah menerima dan memahami in+ormasi sebagaimana diatas dan men%etu0uin%a. )umenep' Tgl. !!!!!!!! Jam !!!!! Pemberi n+ormasi
Pasien ( Keluarga ( Penanggung Jawab
)a&si $
)a&si *
,!!!!!!!!!!-
,!!!!!!!!!!-
,!!!!!!!!!!-
,!!!!!!!!!!-
TTD dan NamaTerang
TTD dan NamaTerang
TTD dan NamaTerang
TTD dan NamaTerang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
RM.
Jln. AryaWiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
No. RM :
STATUS PENDERITA Nama Umur Alamat Pe&er0aan
: : : :
!!!!!!!! 9&. ( Pr. )uami(stri(rtu : !!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!.Tgl MR) : !!!!!!!. Jam !!!.. !!!!!!!!!!!!!!!.Tgl KR) : !!!!!!!. Jam !!!.. !!!!!!!!!!!!!!!.Ruangan : !!!!!!!!!...!!!..
I.
Anamn" $. Keluhan Utama !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. *. Riwa%at Pen%a&it )e&arang !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. 4. Riwa%at Pen%a&it 2ahulu !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. /. Riwa%at Pen%a&it Keluarga !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. 6. Riwa%at Alergi !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. II. Pmri#"aan $. Tanda3Tanda ?ital : Tensi : !!!!!!!.Nadi : !!!!!!!. )uhu : !!!!!.. Perna+asan : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Kesadaran : !!!!!!!!!!.. "arna Kulit : !!!!!!!!!! *. Pemeri&saan Bisi& : Jantung : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Paru3Paru : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Abdomen : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9ien : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9ain39ain : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Dia(no"a Krja
: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Para+ 2o&ter Jaga ( Yang Merawat
,!!!!!!!!!!!-
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
RM.
Jln. AryaWiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
N-. RM
: .........................................
NAMA PASIEN
: .........................................
TAN//A+ +AHIR : .........................................
PEN/KAJIAN AWA+ KEPERAWATAN RAWAT INAP 76-RMU+IR HARUS DI+EN/KAPI 04 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RUAN/ RAWAT INAP8 Pengkajian Tanggal : …………………………………………………Pukul ………………………………………… Alasan Masuk Puskesmas : …………………………………………………………………………………...……………………………………... Pengkajian Umum (riwayat penyakit, riwayat obat, riwayat perawatan sebelumnya, riwayat keluarga) ……………………………………………………………………………………………...…………………………... ……………………………………………………………………………………………...…………………………... ……………………………………………………………………………………………...…………………………... ……………………………………………………………………………………………...…………………………... ……………………………………………………………………………………………...…………………………... PengkajianKhusus : A. Pengkajian Nyeri 1. yeri Akti#itas &. Pro#okati# '. ualitati$ +. egio
(Kenyamanan) : Ti!ak yeri "e!ikit yeri "e!ikit agak mengganggu Mengganggu : "angat mengganggu akti$itas Ti!ak terta%ankan : ……………………………………………………………………………………… : Terbakar Tajam Tumpul ain*ain …………………… : …………………………………………………………………………………...
Lokasi : ………………………………………………………………………………………………… Penjalaran :…………………………………………………………………………………………….
-. "kala :
0 Tidak Nyeri
2 Nyeri Ringan
4 6 Nyeri yang Nyeri yang Mengganggu Menyusahka
8 Nyeri Hebat
10 NyeriSangat Hebat
. Time : /ilangTimbul Terus Menerus − "ejak kapan terja!i ………………………………………………………………………………….. − "aat akti$itas apa terja!i ………………………………………………………………………. ama : ………………. /ari …………………….. jam ………………………….. menit − B. Resiko Jatuh : ( 0a Ti!ak ) C. Riwayat Alergi : ( 0a Ti!ak ) Penyebab Alergi (sebutkan) : ……………………………………………………………………………………… 2enis eaksi Alergi : ………………………………………………………………………………………………. . !tatus Psikologis" #ental" !osial : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… $. !tatus !%iritual : ……………………………………………………………………………………………………………………… &. 'ingkat Ketergantungan Ke%erawatan : #inimal Parsial 'otal . Kenyamanan yeri : 3 ti!ak nyeri & se!ikit nyeri + 4ukup nyeri lumayan nyeri 5 sangat nyeri 13 amat nyeri 6walitas : terbakar tajam tumpul tertekan lain& : …………………………….. 7aktu : /ilang timbul Terus menerus ama : …………………………………………... "kala : 3 & + 5 13
okasi
: …………………………….
*. Akti+itas ,an -stirahat Akti$itas : Ambulasi 2alan : Ti!ur menggunakan : -.
Proteksi "tatus Mental : esiko 2atu% :
8e!rest Ti!ak a!a kesulitan 1 8antal
rientasi 8aik Ti!ak esiko
Ambulasi !i tempat ti!ur Penurunan 6ekuatan otot & 8antal
;isorientasi en!a%
Ambulasi !i jalan "ering 2atu% 9 & 8antal
Ti!ak Merespon
J. Nutrisi Tinggi 8a!an: …………. 4m, 8erat 8a!an : …………. kg, ingkar lengan kiri : …………. 4m, "tatus
ormal ormal
L. Res%on $mosi Takut
6onstipasibtipasi etensi /ematuri
Tegang
Mara%
#. Res%on Kognisi Pasien 6eluarga menginginkan in$ormasi :
N. !istem !osio !%iritual 6etaatan menjalankan iba!a% Tinggal seruma% !engan 6on!isi uma% uas uma% ilai*ilai keper4ayaan Pasien
: : : : :
;iare ;isuri
"e!i%
Penyakit ;iit
>olostomi ?nkontinensia
Menangis
"enang
Pengobatan 8iaya
?liostomi ain : ………
Perawatan ain& : ……………...
utin 6a!ang*6a!ang "uami?stri Anak ain& : ……….. antai 1 antai & ain& : ……….. & …………… m 1. ……………………………………………………………………. &. …………………………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
RM.
KE*. BATUPUTIH
+EMBAR *ATATAN HARIAN D-KTER 7PERJA+ANAN PENAKIT8 NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>. TAN//A+? JAM
PERHATIAN DIISI SESUAI DEN/AN P.-.M.R 7Dii"i ol& Do#%r8 7IN/AT S.-.A.P8
N-. RM : >>>>. NAMA TERAN/? PARA6 D-KTER
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. AryaWiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH 6-RMU+IR *ATATAN +EN/KAP PERINTAH +ISAN ? ME+A+UI TE+EP-N ? PE+AP-RAN HASI+ PEMERIKSAAN KRITIS
N-
T/+?JAM
ISI PERINTAH
PENERIMA PERINTAH 7 NAMA @ TANDA TAN/AN8
PEMBERI PERINTAH 7 NAMA @ TANDA TAN/AN8
PE+AKSANA PERINTAH 7 NAMA @ TANDA TAN/AN8
KETERAN/AN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
RM.
KE*. BATUPUTIH
+EMBAR ADI*E D-KTER DAN *ATATAN PERAWAT ? BIDAN NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>>>>>> ADI*E D-KTER TAN//A+? JAM
ISI PARA6 DAN NAMA TERAN/ D-KTER
N-. RM : >>>>>>>>>>> *ATATAN PERAWAT ? BIDAN
TAN//A+? JAM
ISI PARA6 DAN NAMA TERAN/ PERAWAT ? BIDAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
RM.
KE*. BATUPUTIH
+EMBAR ADI*E D-KTER DAN *ATATAN PERAWAT ? BIDAN NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>>>>>> ADI*E D-KTER TAN//A+? JAM
ISI PARA6 DAN NAMA TERAN/ D-KTER
N-. RM : >>>>>>>>>>> *ATATAN PERAWAT ? BIDAN
TAN//A+? JAM
ISI PARA6 DAN NAMA TERAN/ PERAWAT ? BIDAN
+EMBAR ADI*E D-KTER DAN *ATATAN PERAWAT ? BIDAN NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>>>>>> ADI*E D-KTER TAN//A+? JAM
ISI PARA6 DAN NAMA TERAN/ D-KTER
N-. RM : >>>>>>>>>>> *ATATAN PERAWAT ? BIDAN
TAN//A+? JAM
ISI PARA6 DAN NAMA TERAN/ PERAWAT ? BIDAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
Nama: >>>>>>>>>>>. DA6TAR PEMBERIAN -BAT -RA+
Um!r : >>>>>.. T&
TAN//A+
Bl
Hr
Do#%r : >>>>>.. >>>>>..
-BAT AN/ DIBERIKAN ? DITERIMA
+# .
Pr .
R!an( >>>>>.. >>>>>.. D-SIS
No. R#am M9i" :
No. R(i"%ra"i :
JUM+AH
KETERAN/AN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
Nama: >>>>>>>>>>>. JADWA+ INJEKSI DAN PEMBERIAN *AIRAN
Um!r : >>>>>.. T&
TAN//A+
JAM
Bl
Hr
Do#%r : >>>>>.. >>>>>..
INJEKSI
+# .
Pr .
R!an( >>>>>.. >>>>>..
No. R#am M9i" :
No. R(i"%ra"i :
JAM
*AIRAN
Nama: >>>>>>>>>>>. JADWA+ INJEKSI DAN PEMBERIAN *AIRAN
Um!r : >>>>>.. T&
TAN//A+
JAM
Bl
Hr
Do#%r : >>>>>.. >>>>>..
INJEKSI
+# .
Pr .
R!an( >>>>>.. >>>>>..
No. R#am M9i" :
No. R(i"%ra"i :
JAM
*AIRAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Tl. 71308 ................. Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
SUMENEP
No. RM : Nama 9eng&ap : Jenis Kelamin : Tanggal 9ahir : (Tempelkan Stiker Pasien jika tersedia)
ASSESMEN KEPERAWATAN ? KEBIDANAN
RM. 9
Dii"i -l& Praa% ? K$i9anan Da%a K&!"!" ? 6o#!" ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Ma"ala& ? Dia(no"a Kraa%an $. ............................................................... ............................................................ ................. ............................................................................................................................................ *. ............................................................... ............................................................ ................ ............................................................................................................................................ 4. ............................................................... ............................................................ ................. ............................................................................................................................................ /. ............................................................... ............................................................ ................. ............................................................................................................................................ In%r=n"i 7Tan((al ? Jam .......................8 ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Imlmn%a"i 7Tan((al ? Jam .......................8 ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. E=al!a"i 7Tan((al ? Jam .......................8 ) ,)ub0e&............................................................ ........................................................... ....................................................................................................................... ,b0e&............................................................ ........................................................... ....................................................................................................................... A ,Assesmen- ............................................................ ........................................................... ....................................................................................................................... P ,Plannning- ............................................................ ........................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... )umenep' Tgl ....................... Jam .......... Perawat
,................................................TTD dan Nama Terang
. *ATATAN KEPERAWATAN?KEBIDANAN T(l
Jam
Pa(i
Pr<
*ATATAN KEPERAWATAN?KEBIDANAN T(l
Jam
Pa(i
Pr<
Pa"in
: >>>>>>>>>>>>
Um!r
: >>>>>>>>>>>>>>>
T(l
Jam
Sor
+?P
+?P
No. RM :
Um!r
: >>>>>>>>>>>>>>> Sor
Pr<
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KES EHATAN
Jam
R!an( T(l
M
: >>>>>>>>>>>>>.
T(l
: >>>>>>>>>>>>
Jam
R!an(
Pr<
Pa"in
T(l
No. RM :
Malam
Pr<
R
: >>>>>>>>>>>>>.
Jam
Malam
Pr<
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
TAN//A+ Na9i
S!&!
$=1
/$
$;1
/1
NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>.RUAN/AN
: >>>>>>>>>>>..
UMUR
: >>>>>>>>>>>..
: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM
*ATATAN KEPERAWATAN?KEBIDANAN T(l
Jam
Pa(i
Pr<
Pa"in
: >>>>>>>>>>>>
Um!r
: >>>>>>>>>>>>>>>
T(l
Jam
Sor
+?P
Pr<
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KES EHATAN
No. RM : R!an( T(l
: >>>>>>>>>>>>>.
Jam
Malam
Pr<
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>.RUAN/AN
: >>>>>>>>>>>..
UMUR
: >>>>>>>>>>>..
: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM
TAN//A+ Na9i
S!&!
$=1
/$
$;1
/1
$/1
4@
$*1
4=
$11
4<
=1
4;
;1
46
Te&anan darah RR 2e+e&asi Urine 9o5hia ( 2rain Muntah #erat#adan 9ain39ain
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KES EHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
TAN//A+ Na9i
S!&!
$=1
/$
$;1
/1
NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>.RUAN/AN
: >>>>>>>>>>>..
UMUR
: >>>>>>>>>>>..
: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KES EHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>.RUAN/AN
: >>>>>>>>>>>..
UMUR
: >>>>>>>>>>>..
: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM
TAN//A+ Na9i
S!&!
$=1
/$
$;1
/1
$/1
4@
$*1
4=
$11
4<
=1
4;
;1
46
Te&anan darah RR 2e+e&asi Urine 9o5hia ( 2rain Muntah #erat#adan 9ain39ain
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KES EHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>.RUAN/AN
: >>>>>>>>>>>..
UMUR
: >>>>>>>>>>>..
: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM
TAN//A+ Na9i
S!&!
$=1
/$
$;1
/1
$/1
4@
$*1
4=
$11
4<
=1
4;
;1
46
Te&anan darah RR 2e+e&asi Urine 9o5hia ( 2rain Muntah #erat#adan 9ain39ain
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
No. RM Nama9eng&ap JenisKelamin Tanggal9ahir
: : : :
(TempelkanStikerPasienjikatersedia)
+EMBAR PENEMPATAN HASI+ PEMERIKSAAN PENUNJAN/
RM.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KES EHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH NAMA PENDERITA : >>>>>>>>>>>>>.RUAN/AN
: >>>>>>>>>>>..
UMUR
: >>>>>>>>>>>..
: >>>>>>>>>>>>>. N-. RM
TAN//A+ Na9i
S!&!
$=1
/$
$;1
/1
$/1
4@
$*1
4=
$11
4<
=1
4;
;1
46
Te&anan darah RR 2e+e&asi Urine 9o5hia ( 2rain Muntah #erat#adan 9ain39ain
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
No. RM Nama9eng&ap JenisKelamin Tanggal9ahir
: : : :
(TempelkanStikerPasienjikatersedia)
RM.
+EMBAR PENEMPATAN HASI+ PEMERIKSAAN PENUNJAN/ 7+AB, RADI-+-/I, PA, D++8 21 5 ; Pnmlan Bri#!%nya
4
PENEMPE+AN KETI/A
3
PENEMPE+AN KEDUA
0
PENEMPE+AN KESATU
2
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
No. RM Nama9eng&ap JenisKelamin Tanggal9ahir
: : : :
(TempelkanStikerPasienjikatersedia)
RM.
+EMBAR PENEMPATAN HASI+ PEMERIKSAAN PENUNJAN/ 7+AB, RADI-+-/I, PA, D++8 21 5 ; Pnmlan Bri#!%nya
4
PENEMPE+AN KETI/A
3
PENEMPE+AN KEDUA
0
PENEMPE+AN KESATU
2
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
+# .
Nama: >>>>>>>>>>>. RESUME MEDIS
Um!r : >>>>>.. T&
Bl
Hr
Do#%r : >>>>>.. >>>>>..
Pr .
R!an( >>>>>.. >>>>>..
No. R#am M9i" :
No. R(i"%ra"i :
Tanggal Masu& : ............................................Tanggal Keluar : ........................................ 2iagnosa Masu& : ............................................2iagnisa Keluar : ........................................ Tinda&an Medis : ................................................................................................................. Ring&asan riwa%at penemuan +isi& penting : Riwa%at : ................................................................................................................. − : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. − Pemeri&saan Bisi& : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. Hasil 9aboratorium' Rontgen dan Konsultasi : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Per&embangan selama perawatan ,pengobatan(tinda&an- dan &ompli&asi 0i&a ada : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Kesimpulan &eadaan pasien pada saat &eluar rumah sa&it dan prognosa : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Keadaan Keluar Pasien : )embuh ( #elum )embuh ( Ru0u& ( C Ru0u&& e
: .................................................................................................................
)ebabC
: .................................................................................................................
)tatus Pulang
:
AP) Ds5ape Ad?is dr. #atuputih' ...................................... 2o&ter %ang Merawat
...................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ? KEBIDANAN ∗ ∗ ∗
.
Nama : Umur : Ruang(Kamar :
Nomor Re&am Medis
.............................................................................................................. 9 ( P ................ Th(#ln(Th ....................................................................................
Tanggal MR) : ................................................ Jam Riwa%at MR) : .................................................................................................................. .... Pemeri&saan Umum : KU : .................................... Nadi : ........................................... (mt ∗ ∗ ∗ ∗ RR EF) : .................................... : ........................................... (mt ∗ Tensi : .................................... MmHg ∗ ## : ........................................... &g ∗ ∗ )uhu : ....................................1F T# : ........................................... 5m
. Masa Perawatan $. Masalah &eperawatan selama pasien dirawat ............................................................. ...... *. Tinda&an %ang diberi&an selama dirawat : a. Tinda&an &eperawatan : ....................................................................................... b. Tinda&an Medis : ....................................................................................... 5. Pemeri&saan Penun0ang : ....................................................................................... . Masa Perawatan $. Masalah &eperawatan %ang perlu dilan0ut&an di rumah ..................................................... *. Kondisi Pulang : )embuh
#elum )embuh
2iru0u&
Pulang Pa&sa
Meninggal 2unia
9ain39ain ................................................
4. Hal3hal %ang diperhati&an setelah pulang(HD ,Health Ddu5ationa. 2iet b. A&ti?itas 5. Perawatan dirumah d. Kontrol hari Tempat e. Terapi %ang dibawa pulang +. Terapi diserta&an wa&tu pulang g. Hasil pemeri&saan Ro
U)E
DFE
DFH
FT )5an
PA
9A#
9ain39ain ....................... #atuputih' ................................... #idan ( Perawat
,............................................Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
PERSETUJUAN ? PEN-+AKAN TINDAKAN MEDIS )a%a %ang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ......................................................................................................
Umur ( Jenis Kelamin : ...............................................Tahun ( 9a&i G 9a&i ( Perempuan Alamat
: .............................................................. ........................................ ......................................................................................................
#u&tidiri ( KTP
: ......................................................................................................
dengan ini men%ata&an dengan sesungguhn%a telah men%ata&an : SETUJU ? MEN-+AK Untu& dila&u&an tinda&an medis berupa Terhadap diri sa%a ( stri ( )uami ( Ana& ( A%ah ( bu sa%a 'dengan : Nama
: ......................................................................................................
Umur ( Jenis Kelamin : ...............................................Tahun ( 9a&i G 9a&i ( Perempuan Alamat
: .............................................................. ........................................ ......................................................................................................
2irawat di
: ......................................................................................................
Nomor Re&am Medis : .............................................................. ........................................ )a%a telah men%ata&an dengan sesungguhn%a dengan tanpa pa&saan bahwa sa%a : a. Telah diberi&an in+ormasi dan pen0elasan serta peringatan a&an baha%a' resi&o serta &emung&inan3&emung&inan %ang timbul apabila tida& dila&u&an tinda&an medis berupa ......................................................................................................................... ......................................................................................................................................... b. Telah sa%a pahami sepenuhn%a in+ormasi dan pen0elasan %ang diberi&an do&ter. 5. Atas tanggung 0awab dan resi&o sa%a sendiri tetap setu0u( menola& untu& dila&u&an tinda&an medis %ang dian0ur&an do&ter. #atuputih' ........................................ Perawat'
2o&ter'
Yang Men%ata&an'
,.....................................-
,.....................................-
,.....................................-
TandaTangan & NamaTerang
TandaTangan & NamaTerang
TandaTangan & NamaTerang
)a&si'
,.....................................TandaTangan & NamaTerang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
RM.1
PUSKESMAS BATUPUTIH Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Email : !"#.$a%!!%i&'(mail.)om
KE*. BATUPUTIH
Nama: >>>>>>>>>>>. K-NSU+TASI /ICI
Um!r : >>>>>.. T&
T/+ KUNJUN/AN
DIETETIK
Bl
Hr
Do#%r : >>>>>.. >>>>>.. BERAT BADAN
+#.
Pr.
R!an( >>>>>.. >>>>>..
No. R#am M9i" :
No. R(i"%ra"i :
PENU+UHAN
KETERAN/AN