FORMAT PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT TAHUN ............................ Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi NO. I 1;
: : : :
INDIKATOR INPUT Kebijakan Daerah untuk Pelaksanaan Lingkungan bersih dan sehat melalui STBM: ( RPJMD; Renstra): a; Desa / Kelurahan, Kec, Kab / Kota, Provinsi b; Provinsi c; Kabupaten / Kota d; Kecamatan e; Desa / Kelurahan
Nilai Real
3
Nilai Nilai Bobot Tertimbang
3
Sumber Data Bukti SK, Surat Edaran dll.
2;
Komitmen Daerah untuk penyediaan sumber daya a; Surat peminatan, Anggaran, SDA lain b; Surat peminatan c; Anggaran d; SDA lain e; Tidak ada
Bukti SK, Surat Edaran dll.
3;
Komitmen masyarakat a; Dana, material, tenaga b; Dana, material c; Tenaga d; Tidak ada
Bukti SK, Surat Edaran dll.
4;
Mempunyai Tim Kerja Masy. (TKM) / Natural Leader / POKJA Kesling a; Ada ditingkat Dasawisma, RT, RW, Dusun/Lingkungan dan Desa / Kelurahan b; Ada ditingkat RT, RW, Dusun/Lingkungan dan Desa / Kelurahan c; Ada ditingkat Dusun/Lingkungan dan Desa / Kel d; Ada ditingkat Desa / Kelurahan
Catatan TP.PKK Desa / Kel
5;
Tim Kerja Masy. (TKM) / Natural Leader / POKJA Kesling yang aktif ? a; > 80 % b; 60 – 80 % c; 40 – 59 % d; 10 – 39 %
Catatan TP.PKK Desa / Kel
CATATAN : Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori : a; Baik : 80 – 100 b; Cukup : 60 – 79 c; Kurang : 40 – 59 d; Buruk : 0 – 39 Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan dokumentasi yang ada (SK, SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll)
INDIKATOR
NO. 6;
Nilai Real
Media pendukung, a; Buku Pegangan Kader, Lembar Balik, Leaflet, Poster. b; Buku Pegangan Kader, Lembar Balik, Leaflet c; Buku Pegangan Kader, Lembar Balik d; Buku Pegangan Kader JUMLAH
Nilai Nilai Bobot Tertimbang
Sumber Data Observasi
NILAI -----
II PROSES 1;
Pelatihan Fasilitator STBM melibatkan : a; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM Setempat, Praktisi UKM b; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM Setempat c; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama d; Tokoh Masyarakat
Catatan TP.PKK Desa / Kel
2;
Pemicuan perubahan perilaku melibatkan : a; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM Setempat, Praktisi UKM b; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM Setempat c; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama d; Tokoh Masyarakat
Catatan TP.PKK Desa / Kel
3;
Rencana Kerka Masyarakat (RKM) STBM melibatkan : a; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM Setempat, Praktisi UKM b; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM Setempat c; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama d; Tokoh Masyarakat
Catatan TP.PKK Desa / Kel
4;
Pelaksanaan Kegiatan STBM/Kesling a; Seluruh perencanaan kegiatan terlaksana b; Baru dilaksanakan 75 % c; Baru dilaksanakan 50 % d; Baru dilaksanakan 25 %
Catatan TP.PKK Desa / Kel
sdh
5;
Fasilitasi / Pembinaan satu tahun terakhir a; 1 bulan sekali b; 3 bulan sekali c; 6 bulan sekali d; 12 bulan sekali
Catatan TP.PKK Desa / Kel, Wawancara
6;
Pemantauan dan penilaian dilaksanakan oleh a; Petugas kesling, Kader kesling dan unsur
Catatan TP.PKK Desa / Kel,
7;
masyarakat b; Kader Kesling, Unsur masyarakat c; Unsur masyarakat d; Tidak ada
Wawancara
Dukungan Kemitraan a; Ada b; Sudah penjajagan belum terealisir c; Sedang di rencana
Catatan TP.PKK Desa / Kel
d. Tidak ada JUMLAH NILAI - - - - -
INDIKATOR
NO.
100
Nilai Real
Nilai Bobot
Nilai Tertimbang
Sumber Data
III OUT PUT 1;
Persentase penduduk yang memiliki akses berkelanjutan terhadap air minum berkualitas (Layak) a; > 80 % b; 60 – 79 % c; 40 – 59 % d; 20 – 39 %
Catatan TP.PKK Desa / Kel, Wawancara
2;
Persentase penduduk dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) a; > 80 % b; 60 – 79 % c; 40 – 59 % d; 20 – 39 %
Catatan TP.PKK Desa / Kel, Wawancara
3;
Presentasi keluarga melakukan Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga a; > 80 % b; 60 – 79 % c; 40 – 59 % d; 20 – 39 %
Catatan TP.PKK Desa / Kel, Wawancara
4;
Presentasi Keluarga melakukan Pengamanan Sampah Rumah Tangga a; > 80 % b; 60 – 79 % c; 40 – 59 % d; 20 – 39 %
Catatan TP.PKK Desa / Kel, Wawancara
5;
Presentasi Keluarga melakukan Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga (PAMM-RT) a; > 80 % b; 60 – 79 % c; 40 – 59 % d; 20 – 39 %
Observasi, Catatan
6;
Drainase a; Mencakup seluruh wilayah Desa / Kelurahan aliran air lancar tidak
Observasi, Catatan
tergenang b; Mencakup 50 % Kelurahan aliran tergenang c; Mencakup 25 % Kelurahan aliran tergenang d; Tidak ada drainase 7;
wilayha Desa / air lancar tidak wilayah Desa / air lancar tidak
Prosentasi Tanam dan Pelihara Pohon untuk paru – paru Lingkungan a; > 80 % b; 60 – 79 % c; 40 – 59 % d; 20 – 39 %
INDIKATOR
NO.
Bebas
Nilai Real
8;
Prosentasi Angka lingkungan a; > 95 % b; 80 – 95 % c; 50 – 79 % d; 25 – 49 %
9;
Jumlah Dasawisma yg aktif dibanding jumlah yg ada a; > 80 % b; 60 – 80 % c; 40 – 59 % d; 10 – 39 %
Jentik
di
TOTAL -----Catatan Penilai a; Kegiatan Inovasi
b; Situasi dan Kondisi Wilayah
c; Kategori IPM
Observasi, Catatan
Nilai Bobot
Nilai Tertimbang
Sumber Data Observasi
Catatan TP.PKK Desa / Kel
