Format Penilaian Lomba Balita Sehat

FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA BALI TA SEHAT PUSKESMAS RUNJUNG AGUNG NAMA ANAK

NO :

TGL LAHIR

L / P

UMUR:

KMS KATEGORI : 1. 6-24 bula 2. 24-6! bula

NAMA IBU

UMUR:

NAMA A"AH

UMUR:

ALAMAT 1. STATUS IBU #ARIABEL

Pendidikan Pendidika n Ayah Ayah

Pekerjaan Ayah

Pendidikan #bu

Pekerjaan #bu

$!ur ibu saat !elahirkan anak erta!a

T+TA

NILAI #ARIABEL

S$%&

1.

SD se sederajat

1(

2.

SMP sederajat

1!

3.

SMA sederajat

1!

4.

PT se sederajat

(

1. Tidak Tidak bekerj bekerjaa

1!

2. Buruh,ta Buruh,tani,n ni,nelay elayan,tu an,tukang kang

)!

3. Pedagang. Pedagang.wira wiraswas swasta, ta,e!il e!ilik ik lahan lahan 4. Aaratur Aaratur negara,"a negara,"aryaw ryawan an swasta swasta 1. SD se sederajat 2. SMP sederajat

2!

3. SMA sederajat 4. PT se sederajat 1. Tidak Tidak bekerj bekerjaa 2. Buruh,ta Buruh,tani,n ni,nelay elayan,tu an,tukang kang

1!

3. Pedagang. Pedagang.wira wiraswas swasta, ta,e!il e!ilik ik lahan lahan 4. Aaratur Aaratur negara,"a negara,"aryaw ryawan an swasta swasta 1. % 21 21 ta tahun 2. 21 & 2' ta tahun 3. 3( & 34 tahun hun 4. ) 3* 3* ta tahun

2!

2! 1( 1! ( 1! )! 2! 1! 4! )! 1!

N'la'

2. PERILAKU SEHAT #ARIABEL

NILAI #ARIABEL

S$%&

Status i!unisasi sesuai u!ur

1. Tidak ter-atat 2. Tidak lengkatidak teat 3. engkateat

1! 2! )!

Pen/l/ng ersalinan

1. +rang awa! biasa 2. Dukun 3. BidanD/kter

1! 2! )!

Te!at kelahiranersalinan

1. 0u!ah sendiri 2. 0u!ah dukun 3. BPSP/lindesPuskes!as0S

1! 2! )!

Me!unyai buku "#A"MS

1. Tidak unyatidak ada 2. Punya tidak dibawa 3. Punya daat ditunjukkan

1! 2! )!

N'la'

SUB TOTAL ). PEMERIKSAAN GI*I #ARIABEL

NILAI #ARIABEL

Berat badan saat lahir 

% 2.*(( g 2.*(( & 3.'(( g ) 4.((( g Tidak Pernah Terkadang jika ingat 0utin bulan ebruari5Agustus

Tuliskan  .gr  Pe!berian kasul it. A

Pe!berian AS# 6ksklusi7

Pe!berian MP9AS#

Tidak !inu! AS# Sa!ai dengan usia 4 bulan Sa!ai dengan usia 8 bulan % 4 bulan : 4 bulan : 8 bulan

S$%&

N'la'

1! )! 2! 1! 2!  )! 1! 2! )! 1! 2! )!

T+TA

4. STATUS GI*I MENURUT TINGGI BA+AN +AN BERAT BA+AN ,BB/TB ,*-SORE K0&aa

N%&al

Gu$ 

Ku&u5

,-2 S+ -- 3 2 S+

, 32 S+

, -2S+

,S$%& )!

,S$%& 2!

,S$%& 1!

B&a0 Ba7a: 88K T'' Ba7a: 8..9 TOTAL (. PEMERIKSAAN FISIK 1! TAN+A BALITA SEHAT

#ARIABEL

S$%&

1. Berta!bah u!ur, berta!bah berat badan dan tinggi badan 1! 2! )!

2. P/stur Tubuh • P/stur tidak tega dan /t/t tidak adat P/stur tega dan /t/t tidak adat • • P/stur tega dan /t/t adat 3. 0a!but Berkilau dan kuat • Tidak hita!, tidak kuat, tidak tu!buh !erata, !udah di-abut • Tidak hita!, kuat, tidak berkilau ;ita!, berkilau, kuat, tu!buh !erata • 4. "ulit dan kuku bersih dan tidak u-at • Mudah terkeluas, rauh, kuku send/k  • Bersih , !udah terkeluas, bentuk baik  Bersih, ke!erahan • *..?a7su !akan baik dan buang air besar teratur   ?a7su !akan kurang, BAB tidak teratur  • •  ?a7su !akan baik, BAB tidak teratur  •  ?a7su !akan baik, BAB teratur  @. Bergerak akti7 dan berbi-ara lan-ar sesuai u!ur  "urang bergerak akti7, berbi-ara kurang lan-ar  • • "urang bergerak akti7, berbi-ara lan-ar  • Bergerak akti7, berbi-ara lan-ar  '. Penuh erhatian dan bereaksi akti7  • Pasi7 bergerak hanya bisa digend/ng /leh ibu • Akti7 bergerak, tidak daat berinteraksi • Akti7 bergerak dan daat berinteraksi 1(. Tidur nyenyak  • Terbangun :3C dala! se!ala! • Terbangun 2C dala! se!ala! • Tidak terbangun TOTAL

1! 2! )! 1! 2! )!

1! 2! )! 1! 2! )! 1! 2! )! 1! 2! )! 1! 2! )! 1! 2! )!

1! 2! )!

N'la'

6. PERKEMBANGAN ANAK  N%

1.

Uu&

!  ) bula

K0&aa

  belajar



!engikuti /bjek dengan !ata !engangkat keala '(



!engangkat dada dengan bert/ang



tangan tengkura dan berbalik sendiri



2.

).

)  6 bula

6  ; bula



!erangkak  daat berdiri sendiri



!engu-a 1 atau 2 kata



4.

(.

6.

;  12 bula

12  1< bula

1<  24 bula



daat berjalan



!engu-a *91( kata !enyusun kali!at dengan 2 kata





!en-/ret dengan alat tulis !el/n-at



!engga!bar lingkaran



!e!akai baju sendiri



!engenal 293 warna



!engenal 4 warna



!enghitung jari9jarinya



=.

<.

;.

2  ) 0a>u

) - 4 0a>u

4 - ( 0a>u

Mengangkat keala

!enyebutkan na!a hari TOTAL 

SORE TI+AK 

LAMBAT

1!

2!

SESUAI )!

=. STATUS IMUNISASI

#ARIABEL

NILAI #ARIABEL

"a ,u5'a? 

BE=

 (92 bulan



;e B9(  (9> hari



;e B91  293 bulan



;e B92  394 bulan



;e B93  49* bulan



DPT 1

 2 bulan



DPT 2

 4 bulan



DPT 3

 8 bulan



P/li/ 1  (92 bulan



P/li/ 2  293 bulan



P/li/ 3  394 bulan



P/li/ 4  49* bulan



Ea!ak  ' bulan

T'7a$  

......... Bulan ......... ;ari

TOTAL S9%&:

engka dan Teat waktu sesuai u!ur

3(

Tidak lengka dan teat waktu sesuai u!ur Belu! i!unisasi

2(

1(

K0&aa:

#!unisasi wajib yang sudah didaat ada u!ur  

8 bulan 9 1 tahun EAMPA" 

 BE=, ;e B9(,1,2,3, DPT 1,2,3, P+#+ 1,2,3,4,