Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus
Fasilitas Yankes
No. Registrasi
Nama Perawat yang Mengkaji
Tanggal Pengkajian
Nama kelompok
Alamat
1. Data Dasar Anggota Kelompok No
Nama
JK
Pendd
Pekj
2. Status Kesehatan Anggota Kelompok
Agama
Suku
KU
Tanda Tanda Vital TD
N
P
Status Gizi S
TB
BB
Riwyt Penyk
Konjungtiva
Alat Bantu/ Protesa
Pola Olahraga
Ket.
Analisis Masalah Kesehatan
Tidur
3. Upaya Peningkatan Kesehatan No
A
Uraian Pengkajian
Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia untuk kelompok 1. Posyandu
Penilaian Ada Tidak
Gambaran Kondisi
No
E
B
3.Rata-rata pendapatan perbulan 4.Lainnya
F
C
Status sosial budaya spriritual 1.Sarana ibadah 2.Kegiatan keagamaan 3.Kepercayaan yang bertentangan dengan penanggulangan masalah kesehatan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti, arisan dll)
4.Vitamin tambahan 5.Pelayanan kesehatan 6.Lainnya Fasilitas pendidikan 1.Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk kelompok a.Playgroup b.TK c.SD d.SMP e.SMA f.Perguruan Tinggi g.Lainnya 2.Fasilitas Pendidikan yang
Status Ekonomi 1.Sumbangan (asal sumber pendanaan) 2.Jenis pekerjaan
1. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Puskesmas dan Jaringannya 3. Klinik 4. Rumah Sakit 5. Dll Pelayanan Kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompoknya 1. Imunisasi dasar lengkap 2.Imunisasi ibu hamil 3.Makanan tambahan
Uraian Pengkajian
G
Komunikasi 1. Alat komunikasi yang digunakan a.Telepon b.Handphone c.Faximile d. Lainnya
2.Efektifitas proses
Penilaian Ada Tidak
Gambaran Kondisi
A
Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia untuk kelompok 1. Posyandu
E
1.Sumbangan (asal sumber pendanaan) 2.Jenis pekerjaan
1. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Puskesmas dan Jaringannya
B
3.Rata-rata pendapatan perbulan 4.Lainnya
3. Klinik 4. Rumah Sakit 5. Dll Pelayanan Kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompoknya 1. Imunisasi dasar lengkap 2.Imunisasi ibu hamil 3.Makanan tambahan
F
D
Status sosial budaya spriritual 1.Sarana ibadah 2.Kegiatan keagamaan 3.Kepercayaan yang bertentangan dengan penanggulangan masalah kesehatan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti, arisan dll)
4.Vitamin tambahan
C
Status Ekonomi
5.Pelayanan kesehatan 6.Lainnya Fasilitas pendidikan 1.Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk kelompok a.Playgroup b.TK c.SD d.SMP e.SMA f.Perguruan Tinggi g.Lainnya 2.Fasilitas Pendidikan yang
G
Komunikasi 1. Alat komunikasi yang digunakan a.Telepon b.Handphone c.Faximile d. Lainnya
2.Efektifitas proses
dimanfaatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan, pembelajaran di kelompok dll Lingkungan tempat tinggal anggota kelompok 1.Sumber air bersih 2.Dapur umum 3. Tempat pembuangan sampah 4.Sarana MCK 5.Saluran pembuangan limbah 6.Lainnya
komunikasi antar anggota dalam kelompok
H
Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk kelompok 1.Taman 2.Pantai 3.Sarana olah raga 4.Lainnya
J
Kebiasaan/Perilaku dalam kelompok 1.Pemeliharaan kebersihan diri 2.Pengelolaan makanan bersih dan sehat
Mengetahui : Nama Koordinator
Tanggal/Tanda tangan
Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas Sasaran
Domain
Kelas
Kode
Rumusan Diagnosa
D
dimanfaatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan, pembelajaran di kelompok dll Lingkungan tempat tinggal anggota kelompok 1.Sumber air bersih 2.Dapur umum 3. Tempat pembuangan sampah 4.Sarana MCK 5.Saluran pembuangan limbah 6.Lainnya
komunikasi antar anggota dalam kelompok
H
Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk kelompok 1.Taman 2.Pantai 3.Sarana olah raga 4.Lainnya
J
Kebiasaan/Perilaku dalam kelompok 1.Pemeliharaan kebersihan diri 2.Pengelolaan makanan bersih dan sehat
Mengetahui : Nama Koordinator
Tanggal/Tanda tangan
Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas Sasaran
Domain
Kelas
Kode
Rumusan Diagnosa
Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas No
Diagnosa Keperawatan
SKOR A
B
C
D
E
Keterangan : Bobot 1 = Sangat rendah 2 = Rendah 3 = Cukup 4 = Tinggi 5 = Sangat tinggi
Huruf A : Risiko terjadi B : Risiko keparahan C : Potensial untuk pendkes D : Minat masyarakat E : Kemungkinan Diatasi F : Se suai dengan program pemerintah
G : Tempat H : Waktu I : Dana J : Fasilitas kesehatan K : Sumber daya
F
G
H
I
J
K
Total Prioritas
Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas No
Diagnosa Keperawatan
SKOR A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Total Prioritas
Keterangan : Bobot 1 = Sangat rendah 2 = Rendah 3 = Cukup 4 = Tinggi 5 = Sangat tinggi
Huruf A : Risiko terjadi B : Risiko keparahan C : Potensial untuk pendkes D : Minat masyarakat E : Kemungkinan Diatasi F : Se suai dengan program pemerintah
G : Tempat H : Waktu I : Dana J : Fasilitas kesehatan K : Sumber daya
Format Perencanaan Keperawatan Komunitas
DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE
DIAGNOSIS
NOC KODE
HASIL
NIC KODE
INTERVENSI
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
..........
.................
........
..................
Dst
dst
Dst
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
..........
.................
........
..................
dst
dst
Dst
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
..........
.................
........
..................
Dst
dst
Dst
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
Format Perencanaan Keperawatan Komunitas
DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE
DIAGNOSIS
NOC KODE
HASIL
NIC KODE
INTERVENSI
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
..........
.................
........
..................
Dst
dst
Dst
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
..........
.................
........
..................
dst
dst
Dst
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
..........
.................
........
..................
Dst
dst
Dst
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
..........
.................
........
..................
Dst
dst
Dst
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
..........
.................
........
..................
Dst
dst
Dst
Format Implementasi dan Evaluasi FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL
JAM
TINDAKAN/ KEGAIATAN
PELAKSANA
TEMPAT
HASIL
TTD PETUGAS
..........
.................
........
Dst
dst
Dst
..................
Prevensi Primer .........
.................
........
..................
..........
.................
........
..................
Dst
dst
Dst
Format Implementasi dan Evaluasi FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL
JAM
TINDAKAN/ KEGAIATAN
PELAKSANA
TEMPAT
HASIL
TTD PETUGAS
FORMAT EVALUASI
N O
DIAGNOSA KEP.
TUJ.
HARI/ TGL /JAM
TINDAKAN /KEGIATAN
PELAKSANA
TEMPAT
KRITERIA
HASIL
RTL
Reko mendasi
FORMAT EVALUASI
N O
DIAGNOSA KEP.
TUJ.
HARI/ TGL /JAM
TINDAKAN /KEGIATAN
PELAKSANA
TEMPAT
KRITERIA
HASIL
RTL
Reko mendasi
: Pengkajian Keluarga
Lampiran 4
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data umum 1. Nama Kepala keluarga
:......................................
2. Usia
: .....................................
3. Pendidikan
:......................................
4. Pekerjaan
:......................................
5. Alamat
:......................................
6. Komposisi Anggota Keluarga
:..........................
No
Agama
1 2 Dst
Nama
Umur
L/P
Hub dgn KK
Pendidikan
Pekerjaan
: Pengkajian Keluarga
Lampiran 4
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data umum 1. Nama Kepala keluarga
:......................................
2. Usia
: .....................................
3. Pendidikan
:......................................
4. Pekerjaan
:......................................
5. Alamat
:......................................
6. Komposisi Anggota Keluarga
:..........................
No
Agama
Nama
Umur
L/P
Hub dgn KK
Pendidikan
Pekerjaan
1 2 Dst Imunisasi No
Nama
BCG
1
2
Polio 3 4
1 2 Dst
Genogram
:
7. Tipe/Bentuk Keluarga .............
8. Suku bangsa :........................
9. Agama :.........................
DPT 1 2 3
Hep 1 2 3
Camp
10. Status Sosial Ekonomi Keluarga:...........................
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :..............................
II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga : 12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :
13. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi :
14. Riwayat Keluarga Inti :
15. Riwayat Keluarga Sebelumnya :
III. Lingkungan 16. Karakteristik Rumah (lengkapi dengan denah rumah) :
17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas :
18. Mobilitas Geografi Keluarga :
19. Perkumpulan Keluarga & Interaksi dengan Masyarakat :
20. Sistem pendukung keluarga :
IV. Struktur Keluarga : 21. Pola dan Proses Komunikasi 22. Struktur Kekuatan : 23. Struktur Peran 24. Nilai – nilai dan Norma - norma Budaya :
V. Fungsi – Fungsi Keluarga 25. Fungsi Afektif 26. Fungsi Sosialisasi 27. Fungsi Perawatan Kesehatan 28. Fungsi Reproduksi : 29. Fungsi Ekonomi :
VI. Koping Keluarga : 30. Stressor keluarga Jangka Pendek 31. Kemampuan Keluarga Berespons terhadap masalah 32. Strategi Koping yang digunakan 33. Strategi adaptasi disfungsional :
VII.
Pemeriksaan fisik anggota keluarga : No
Nama
Tanda Vital
Kepala
Thorak
Abdomen
Ekstremitas
VIII. Harapan Keluarga :..........................................................................................
FORMAT RUMUSAN DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
DATA .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. dst
DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE
DIAGNOSIS
.......... dst
...................
NOC KODE
HASIL Keluarga mampu mengenal masalah............ ......................... ......................... .......dst Keluarga mampu mengambil keputusan......... ......................... ......................... .....dst. Keluarga mampu merawat........... ....................dst Keluarga mampu memodifikasi lingkungan........ ..................dst Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan......... ..................dst
NIC KODE
INTERVENSI
FORMAT SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA NO 1 2 3 4
KRITERIA SKOR BOBOT Sifat Masalah Kemungkinan masalah untuk diubah Potensial masalah untuk dicegah Menonjolnya masalah Total Nilai :....................
NILAI
PEMBENARAN
Keterangan skor, bobot dan nilai NO 1
2
3
4
KRITERIA Sifat Masalah : - Aktual - Resiko - Potensial Kemungkinan masalah untuk diubah: - Mudah - Sebagian - Sulit Potensial masalah untuk dicegah: - Tinggi - Sedang - Rendah Menonjolnya masalah - Masalah dirasakan dg ada upaya - Masalah dirasakan dg tidak ada upaya - Masalah tidak dirasakan
Rumus Nilai :
Skor Skor Tertinggi
X Bobot
SKOR 3 2 1 2 1 0 3 2 1 2 1 0
BOBOT 1
2
1
1
Nilai
FORMAT PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN
KHUSUS
TANGGAL
IMPLEMENTASI
EVALUASI S O A P I E
Lampiran 5
: Sitematika Laporan Pendahuluan
A. LATAR BELAKANG Penjelasan tentang data fokus (Data Subyektif dan Data Obyektif) B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN 1. Diagnosa Keperawatan 2. Tujuan umum 3. Tujuan khusus C. STRATEGI INTERVENSI (jelaskan tentang strategi perencanaan tindakan untuk mengatasi masalah) D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Prosedur tindakan : 2. Metode : 3. Media : 4. Tempat : 5. Waktu : 6. Sasaran : 7. Pelaksana : 8. Ringkasan Kegiatan : Waktu
E. EVALUASI 1. Evaluasi Struktur 2. Evaluasi Proses 3. Evaluasi Hasil
Kegiatan
Keterangan
Lampiran 6
: Sistematika Laporan Askep Komunitas
BAB I
: Pendahuluan A. Latar Belakang Masalah B. Tujuan
BAB II
: Tinjauan Pustaka
BAB III
: Tinjauan Kasus A.
Karakteristik Wilayah
B.
Peta Wilayah (jika ada)
C.
Hasil Pengkajian
D. Analisa Data E.
Diagnosa Keperawatan
F.
Prioritas Diagnosa (skoring diagnosa keperawatan)
G. Intervensi H. Implementasi I.
Evaluasi
BAB IV
: Pembahasan
BAB V
: Kesimpulan
Lampiran
Lampiran 7
: Sistematika Laporan Analisa Program Puskesmas
BAB I
: Pendahuluan A. Latar Belakang Masalah B. Tujuan
BAB II
: Tinjauan Program A. Tinjauan Program Nasional B. Tinjauan Kegiatan Program di Puskesmas
BAB III
: Analisa Program
BAB IV
: Pembahasan
BAB V
: Kesimpulan
Lampiran
FORMAT NILAI LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PUSKESMAS :............................................................. Program:............................................ 1........................................................... 5........................................................... 2........................................................... 6........................................................... 3........................................................... 7........................................................... 4........................................................... 8.......................................................... Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
Penilai
Hari/Tanggal Nama Mahasiswa :
Kriteria Penilaian
Bobot
A. Program 1. Uraian program Puskesmas mencerminkan rencana pelayanan kesehatan nasional, meliputi : a. Program b. Kebijakan c. Target, sasaran dan indikator keberhasilan d. Kegiatan / upaya program 2. Uraian program puskesmas menjelaskan tentang : a. Masalah kesehatan masyarakat yang ada di wilayah puskesmas b. Target dan sasaran c. Strategi d. Kegiatan e. Peran serta masyarakat f. Lintas sektor / program g. Sasaran h. Implementasi (hambatan dan pendukung) i. Evaluasi (hasil, kekurangan, kelemahan) B. Identifikasi kesenjangan antara program yang dilaksanakan dengan program kesehatan nasional C. Analisa penyebab terjadinya kesenjangan atau kendala yang mengurangi efektifitas dari pelaksanaan program Alternatif penyelesaian masalah untuk menghilangkan / mengurangi / mengatasi kesenjangan yang ada TOTAL NILAI
Rumus : Bobot x skor 4 Mahasiswa 1
2
3
4
5
6
7
8
....
....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 10 15 100
FORMAT NILAI PRESENTASI ANALISA PROGRAM PUSKESMAS
Penilai Hari/Tanggal Nama Mahasiswa
:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4...........................................................
Program:............................................. 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8..........................................................
.......................
Rumus : Bobot x skor 4 Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kriteria Penilaian Mempersiapkan presentasi : media, audien dll Tujuan presentasi dikemukakan dengan jelas Menjelaskan permasalahan program Menguasaia materi : teori dan konsep program Mampu mengalanilisis program berdasarkan sumber atau literatur yang tepat Mampu mendorong peserta untuk terlibat aktif dalam diskusi Pembagian waktu diatur dengan baik Menggunakan media dan metode presentasi dengan tepat dan benar Mampu menganalisis isu/pertanyaan secara cepat dan tepat Menyimpulkan hasil presentasi dengan benar Sikap, perilaku dan penampilan TOTAL NILAI
Bobot 10 10 10 15 15 5 5 10 10 5 5 100
Mahasiswa 1
2
3
4
5
6
7
8
FORMAT NILAI PRESENTASI ANALISA PROGRAM PUSKESMAS
Penilai Hari/Tanggal Nama Mahasiswa
:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4...........................................................
Program:............................................. 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8..........................................................
.......................
Rumus : Bobot x skor 4 Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) No
Kriteria Penilaian
1 2 3 4
Bobot
Mempersiapkan presentasi : media, audien dll Tujuan presentasi dikemukakan dengan jelas Menjelaskan permasalahan program Menguasaia materi : teori dan konsep program Mampu mengalanilisis program berdasarkan sumber atau literatur yang tepat Mampu mendorong peserta untuk terlibat aktif dalam diskusi Pembagian waktu diatur dengan baik Menggunakan media dan metode presentasi dengan tepat dan benar Mampu menganalisis isu/pertanyaan secara cepat dan tepat Menyimpulkan hasil presentasi dengan benar Sikap, perilaku dan penampilan TOTAL NILAI
5 6 7 8 9 10 11
Mahasiswa 1
2
3
4
5
6
7
8
10 10 10 15 15 5 5 10 10 5 5 100
FORMAT PENILAIAN di POSYANDU
Penilai Hari/Tanggal Nama Mahasiswa
:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4...........................................................
Tindakan/Kegiatan :........................... 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8..........................................................
....................... Rumus : Bobot x skor 4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) No 2
2
Kriteria Penilaian Persiapan dan proses - Mempersiapkan kegiatan (LP, media, dll) - Media tepat sesuai materi dan sasaran - Mengkoordinir dan mengorganisir masyarakat - Peran serta dan pemberdayaan masyarakat - Penguasaan materi : teori, konsep dan prosedur - Memberikan penkes dan mengajarkan terapi modalitas - Memberi kesempatan audience untuk bertanya - Menjawab pertanyaan dengan tepat dan benar - Berkontribusi dalam pelaksanaan kegiatan - Kemampuan berkomunikasi efektif dengan peserta Hasil dan penampilan - Tanggung jawab dan percaya diri pengelolaan - Turut berperan serta secara menyeluruh - Menunjukkan kerja yang berkualitas - Pencapaian tujuan kegiatan - Sikap, perilaku, kesopanan TOTAL NILAI
Bobot
5 5 5 5 15 10 5 10 5 5 10 5 5 5 5 100
MAHASISWA 1
2
3
4
5
6
7
8
FORMAT PENILAIAN di POSYANDU
Penilai Hari/Tanggal Nama Mahasiswa
:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4...........................................................
Tindakan/Kegiatan :........................... 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8..........................................................
....................... Rumus : Bobot x skor 4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) No 2
2
Kriteria Penilaian
Bobot
Persiapan dan proses - Mempersiapkan kegiatan (LP, media, dll) - Media tepat sesuai materi dan sasaran - Mengkoordinir dan mengorganisir masyarakat - Peran serta dan pemberdayaan masyarakat - Penguasaan materi : teori, konsep dan prosedur - Memberikan penkes dan mengajarkan terapi modalitas - Memberi kesempatan audience untuk bertanya - Menjawab pertanyaan dengan tepat dan benar - Berkontribusi dalam pelaksanaan kegiatan - Kemampuan berkomunikasi efektif dengan peserta Hasil dan penampilan - Tanggung jawab dan percaya diri pengelolaan - Turut berperan serta secara menyeluruh - Menunjukkan kerja yang berkualitas - Pencapaian tujuan kegiatan - Sikap, perilaku, kesopanan TOTAL NILAI
MAHASISWA 1
2
3
4
5
6
:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4........................................................... Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)
10 5 5 5 5 100
Penilai
Program :............................................. 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8..........................................................
No
Kriteria Penilaian
1
Evaluasi Proses - Mempersiapkan kegiatan (membuat LP, media, alat peraga, persiapan tempat, orang, dll) - Media dan alat peraga tepat sesuai materi dan sasaran - Penguasaan materi : teori, konsep, prosedur tindakan - Memberi motivasi positif bagi peserta - Melakukan komunikasi efektif - Kemampuan mengembangkan dan menyampaikan ide/pendapat selama proses berlangsung - Kemampuan mengaktifkan peserta/sasaran dalam tanya- jawab - Kemampuan menjawab dengan tepat dan benar Evaluasi Hasil - Bertanggung jawab terhadap askep - Menunjukkan kerja yang berkualitas - Menunjukkan sikap, perilaku dan kesopanan yang baik - Mencapai tujuan kegiatan UKS Total
2
8
5 5 5 5 15 10 5 10 5 5
FORMAT PENILAIAN UPAYA KESEHATAN ANAK SEKOLAH Hari/Tanggal Nama Mahasiswa
7
Bobot
.......................
Rumus : Bobot x skor 4 Mahasiswa
1
2
3
4
5
6
.....
....
.......
......
.......
.......
7
8
10 10 15 5 5 10 5 10 5 10 5 10 100
.......
......
FORMAT PENILAIAN UPAYA KESEHATAN ANAK SEKOLAH :............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4........................................................... Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) Hari/Tanggal Nama Mahasiswa
Program :............................................. 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8..........................................................
No
Kriteria Penilaian
1
Evaluasi Proses - Mempersiapkan kegiatan (membuat LP, media, alat peraga, persiapan tempat, orang, dll) - Media dan alat peraga tepat sesuai materi dan sasaran - Penguasaan materi : teori, konsep, prosedur tindakan - Memberi motivasi positif bagi peserta - Melakukan komunikasi efektif - Kemampuan mengembangkan dan menyampaikan ide/pendapat selama proses berlangsung - Kemampuan mengaktifkan peserta/sasaran dalam tanya- jawab - Kemampuan menjawab dengan tepat dan benar Evaluasi Hasil - Bertanggung jawab terhadap askep - Menunjukkan kerja yang berkualitas - Menunjukkan sikap, perilaku dan kesopanan yang baik - Mencapai tujuan kegiatan UKS Total
2
Penilai
Bobot
.......................
Rumus : Bobot x skor 4 Mahasiswa
1
2
3
4
5
6
.....
....
.......
......
.......
.......
7
8
10 10 15 5 5 10 5 10 5 10 5 10 100
.......
......
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Penilai
Nama Mahasiswa : 1................................... 5......................................... 2................................... 6......................................... 3................................... 7......................................... 4................................... 8......................................... Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) NO A.
B.
C.
ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN 1. Menyusun laporan pendahuluan/pre planning/SAP 2. Menyiapkan media pendidikan kesehatan 3.Kesesuaian media dan materi pendidikan kesehatan 4.Menyiapkan tempat dan sasaran PELAKSANAAN 1. Menggunakan komunikasi yang efektif 2. Menunjukkan penguasaan materi
.......................
BBT
10 5 5 5 5 15
3. Menggunakan alat bantu dan alat peraga sesuai materi dan sasaran
10
4. Tanggap terhadap respon masyarakat 5. Materi sesuai dengan masalah/sasaran 6. Melaksanakan evaluasi pencapaian EVALUASI 1. Ketenangan, percaya diri dan tanggung jawa b 2. Keberhasilan pendidikan kesehatan 3. Sikap, perilaku, kesopanan TOTAL NILAI
5 10 10 5 10 5 100
Rumus : Bobot x skor 4 MAHASISWA
1
2
3
4
5
6
7
8
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Penilai
Nama Mahasiswa : 1................................... 5......................................... 2................................... 6......................................... 3................................... 7......................................... 4................................... 8......................................... Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) NO A.
ASPEK YANG DINILAI
C.
Rumus : Bobot x skor 4 MAHASISWA
BBT
PERSIAPAN 1. Menyusun laporan pendahuluan/pre planning/SAP 2. Menyiapkan media pendidikan kesehatan 3.Kesesuaian media dan materi pendidikan kesehatan 4.Menyiapkan tempat dan sasaran PELAKSANAAN 1. Menggunakan komunikasi yang efektif 2. Menunjukkan penguasaan materi
B.
.......................
1
2
3
4
5
6
7
8
10 5 5 5 5 15
3. Menggunakan alat bantu dan alat peraga sesuai materi dan sasaran
10
4. Tanggap terhadap respon masyarakat 5. Materi sesuai dengan masalah/sasaran 6. Melaksanakan evaluasi pencapaian EVALUASI 1. Ketenangan, percaya diri dan tanggung jawa b 2. Keberhasilan pendidikan kesehatan 3. Sikap, perilaku, kesopanan TOTAL NILAI
5 10 10 5 10 5 100
EVALUASI KINERJA HARIAN INDIVIDU Hari/Tanggal Nama Mahasiswa
:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4...........................................................
Penilai
Program:............................................. 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8.........................................................
....................... Rumus : Bobot x skor 4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) No 1
1.
2. 3
4
Kriteria Penilaian Interpersonal : - Komunikasi dengan kolega (teman) - Komunikasi antar kolega ( perawat, dokter, ahli gizi, kader, tokoh masyarakat, dsb) - Melibatkan aparat setempat, sumber-sumber di masyarakat. Kognitif : - Pengetahuan dalam mengumpul kan data - Kemampuan analisa dan merumuskan masalah masalah - Kemampuan mengaitkan rencana intervensi dengan masalah - Kemampuan analisa dalam tindakan - Menggunakan konsep dan teori Ketrampilan : - Kemampuan komunikasi dengan klien/kelompok - Ketrampilan dalam persiapan, pelaksanaan, evaluasi - Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan formulasi logis dan baik Etika dan Legal : - Disiplin - Etis - Bertanggung jawab dalam tindakan - Segera menyampaikan masalah yang dihadapi saat ada kesulitan / kesalahan TOTAL
Bobot
5 5 5 5 5 5 5 10 5 10 10
10 5 10 5 100
Mahasiswa 1
2
3
4
5
6
7
8
EVALUASI KINERJA HARIAN INDIVIDU Hari/Tanggal Nama Mahasiswa
:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4...........................................................
Penilai
Program:............................................. 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8.........................................................
....................... Rumus : Bobot x skor 4
Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) No 1
1.
2. 3
4
Kriteria Penilaian
Bobot
Interpersonal : - Komunikasi dengan kolega (teman) - Komunikasi antar kolega ( perawat, dokter, ahli gizi, kader, tokoh masyarakat, dsb) - Melibatkan aparat setempat, sumber-sumber di masyarakat. Kognitif : - Pengetahuan dalam mengumpul kan data - Kemampuan analisa dan merumuskan masalah masalah - Kemampuan mengaitkan rencana intervensi dengan masalah - Kemampuan analisa dalam tindakan - Menggunakan konsep dan teori Ketrampilan : - Kemampuan komunikasi dengan klien/kelompok - Ketrampilan dalam persiapan, pelaksanaan, evaluasi - Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan formulasi logis dan baik Etika dan Legal : - Disiplin - Etis - Bertanggung jawab dalam tindakan - Segera menyampaikan masalah yang dihadapi saat ada kesulitan / kesalahan TOTAL
Mahasiswa 1
2
3
4
5
6
7
8
SKOR 2 3
4
5 5 5 5 5 5 5 10 5 10 10
10 5 10 5 100
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/GERONTIK PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH Nama Mahasiswa NIM Judul Askep NO A.
: : : ASPEK YANG DINILAI
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengumpulan data a. Data sesuai dengan instrumen pengkajian b. Meliputi data subyektif dan data obyektif c. Validitas data 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan b. Ketepatan menentukan skor diagnosa keperawatan 3. Rencana tindakan keperawatan a. Ketepatan merumuskan tujuan b. Ketepatan menentukan kriteria evaluasi c. Ketepatan membuat standar evaluasi d. Ketepatan merencanakan tindakan
Penilai :.............. BOBOT (%)
10 5 5 7 5 5 3 5
1
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/GERONTIK PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH Nama Mahasiswa NIM Judul Askep NO A.
B
C
: : : ASPEK YANG DINILAI
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengumpulan data a. Data sesuai dengan instrumen pengkajian b. Meliputi data subyektif dan data obyektif c. Validitas data 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan b. Ketepatan menentukan skor diagnosa keperawatan 3. Rencana tindakan keperawatan a. Ketepatan merumuskan tujuan b. Ketepatan menentukan kriteria evaluasi c. Ketepatan membuat standar evaluasi d. Ketepatan merencanakan tindakan keperawatan 4. Ketepatan melaksanakan tindakan keperawatan 5. Ketepatan mengevaluasi TAHAP PELAKSANAAN 1. Pelaksanaan tindakan sesuai perencanaan 2. Kualitas pelaksanaan tindakan 3. Mendemonstrasikan komunikasi yang efektif 4. Melaksanakan fungsi koordinasi dalam pemecahan masalah 5. Merencanakan tindak lanjut NILAI SUMATIF 1. Melakukan kontrak waktu dengan Keluarga 2. Inisiatif teruji 3. Ketelitian dan tanggung jawab pengelolaan 4. Penampilan teruji selama proses TOTAL
Nilai = (Bobot x skor):4
Penilai :.............. BOBOT (%)
10 5 5 7 5 5 3 5 5 10 5 5 5 3 5 5 3 3 3 3 100
1
SKOR 2 3
4
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR TINDAKAN/TERAPI MODALITAS PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
Nama Mahasiswa NIM Hari/Tanggal Tindakan NO 1
PENILAI :..............
ASPEK YANG DINILAI
BOBOT
PERSIAPAN ALAT a. Tepat / sesuai dengan kebutuhan dan
1 5
fungsi alat / prinsip modifikasi tidak menyimpang b. Memperhatikan prinsip sterilitas, teliti dan
5
kebersihan 2
PERSIAPAN TINDAKAN a. Menjelaskan tujuan tindakan
4
b. Menjelaskan langkah prosedur
4
c. Menyiapkan pasien / keluarga dan
5
lingkungan sesuai dengan tindakan 3
PELAKSANAAN PROSEDUR a. Strategi penempatan alat
6
b. Pelaksanaan sistematis*
12
c. Prinsip sterilitas / kebersihan / keamanan Terjaga
15
d. Waktu pelaksanaan efisien
8
e. Melaksanakan komunikasi terapeutik
8
saat tindakan f. Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan
10
tindakan 4
PENAMPILAN SELAMA KERJA / TINDAKAN a. Kehadiran
2
b. Kreatifitas tinggi
8
c. Ketelitian selama tindakan
5
d. Ketenangan selama melakukan tindakan
3
TOTAL
Nilai = (Bobot x skor):4
SKOR
100
2
3
4
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
Nama Mahasiswa
PENILAI :.................
NIM Hari/Tanggal Materi Penkes ASPEK YANG DINILAI A
B.
BOBOT
PERSIAPAN
1
1. Menyusun rancangan penyuluhan
10
2. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
10
3. Menyiapkan lingkungan dan tempat
5
PELAKSANAAN 1. Menggunakan komunikasi yang efektif
10
( bahasa jelas, mudah dimengerti dan sederhana ) 2. Menunjukkan penguasaan materi yang
10
disampaikan 3. Menggunakan alat bantu dan alat
10
peraga yang dipersiapkan sesuai dengan kebutuhan 4. Strategi pendidikan kesehatan
10
disesuaikan dengan kondisi keluarga
C
SKORE
5. Tanggap terhadap respon
5
6. Materi sesuai dengan sasaran
10
EVALUASI 1. Melaksanakan evaluasi pencapaian
10
tujuan pendidikan kesehatan 2. Keberhasilan pendidikan kesehatan TOTAL
Nilai = (Bobot x skor):4
10
100
2
3
4
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN KELOMPOK STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS Kegiatan Hari Tanggal Tempat Peserta
:.............................................................. :.............................................................. :.............................................................. :.............................................................. :.............................................................. Aktivitas
Bobot
Mahasiswa 1
2
3
4
5
6
Evaluasi Proses
- Mempersiapkan pertemuan kelompok dengan baik (membuat LP, media, persiapan tempat, orang) - Berkontribusi dalam melaksanakan tugas dan peran kelompok - Berkomunikasi secara efektif dengan semua anggota kelompok - Berkomunikasi secara efektif dengan target komunitas
3
3
3 3
Evaluasi Hasil
- Turut berperan serta secara menyeluruh - Melakukan tugas yang sudah disepakati dalam kelompok - Menunjukkan kerja yang berkualitas - Menunjukkan proses belajar dalam kelompok Jumlah Penilaian : 1. Kurang
2. Cukup
Nama Mahasiswa : 1.
.....................................................................
2.
.....................................................................
3.
.....................................................................
4.
.....................................................................
5.
.....................................................................
6.
......................................................................
7.
......................................................................
3 3 4 3 25
3. Baik
4. Sangat Baik
Pekajangan,........-....20... Penilai
...................................
7
