Kebiasaan gosok gigi : ….. x /hari Kebersihan badan :
Bersih
Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : ………
Keadaan rambut :
Bersih
Kotor
Disembuhkan oleh : ……………..
Keadaan kulit kepala
Bersih
Kotor
Pembesaran tiroid : ………. her nia /massa : ………
Keadaan gigi dan mulut
Maltosa : ………………..Kondisi gigi/gusi : ………..
Keadaan kuku :
Penampilan lidah : …………………………………….
Keadaan vulva perineal : …………………..
Bising usus ……….. x /mnt
Keluhan saat ini : …………………………...
Makanan /NGT/parental (infuse) :
Iritasi kulit : ………………………………….
(dimulai tgl : ……………… J. Cairan : …………….
Luka bakar : ………………………………
Dipasang di: ………………………………………….
Tandai lokasi dengan menggambar bentuk
Porsi makan yang dihabiskan : ……………………
depan dan belakang tubuh :………………
Makanan yang disukai : …………………………….
Keadaan luka : ……………………………..
Diet : …………………..
Lain lain : ……………...
Bersih
Pendek
Kotor
Panjang
Lain lain : ………………………… Masalah Keperawatan
Masalah keperawatan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Ο Defisit perawatan diri : ……………..
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
Ο Gangguan integritas kulit
CAIRAN
AKTIVITAS ISTIRAHAT
Kebiasaan minum : ……….CC /hari, jenis : …….
Aktivitas waktu luang : ………………….
Turgor kulit : ………………..
Aktivitas Hoby : ………………………….
Mukosa mulut : ……………………….
Kesulitan bergerak : ……………………
Punggung kaki : …………… warna : ……..
Kekuatan Otot : ………………………..
Pengisian kapiler : …………………………
Tonus Otot : ……………………………..
Mata cekung : ……………………………..
Postur : …………….. tremor : ………….
Konjungtiva : ……………….Sklera : ………
Rentang gerak : ………………………….
Edema : ……………………………………..
Keluhan saat ini : …………………………
Distensi vena jugularis : …………………..
……………………………………………….
Asites : …………. Minum per NGT : …….
Penggunaan alat bantu : …………………
Terpasang Dekompresi NGT : …………….
( tgl : ………. di …………………………. )
( dimulai tgl : ……..Jenis : ………dipasang di : ….)
Pelaksanaan aktivitas : ………………….
Terpasang infuse : ……………………
Jenis aktivitas yang perlu dibantu ………
( dimulai tgl : ……..Jenis : ………dipasang di : ….)
……………………………….
Lain –lain : ……………………………………
Lain - lain : ………………………………….
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan
Ο Kekurangan volume cairan ,
Ο Hambatan mobilisasi fisik
Ο Kelebihan volume cairan ELIMINASI Kebiasaan BAB : …. x /hari
BAK : …..x /hari
OKSIGEN Nadi : ……x /menit, Pernapasan : … x /mnt
Meggkan laxan : …….Meggkan diuretic : ……….
TD: ………mmHg
Keluhan BAK saat ini : ………..
Respirasi : …………………
Keluhan BAB saat ini : ………..
Kedalaman : ……….Fremitus : ………..
Peristaltik usus : ……………….
Sputum : ………………………Sirkulasi
Abdomen : Nyer i tekan : ……… Lunak /keras : …
oksigen : …………….Dada : …………………
Massa : ………..Ukuran /lingkar abdomen : ……cm
Oksigen : ( Tgl : …Canula /sungkup :… ltr/m
Terpasang kateter urine : …………………
WSD : ( Tgl: …… di ……… Keadaan …….)
( dimulai tgl : ………………… di : ………}
Riwayat Penyakit : ……………………………
Penggunaan alcohol : ……….Jlh /frek : ….x /hari.
Lain – lain : …………………………………..
Lain – lain
Bunyi Nafas : ………
TIDUR & ISTIRAHAT Kebiasaan tidur :
Malam
Siang
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA Reflek : …………………
Lama tidur : Malam : ……..jam, Siang : …… jam
Penglihatan : ……………………..
Kebiasaan tidur : …………………………
Pendengaran : ……………………
Kesulitan tidur : ………………………….
Penciuman : ………………………
Cara mengatasi : ………………………..
Perabaan : ……………………….
Lain – lain : ……………………………….
Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur
Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Persepsi Sensorik
Masalah Kepewatan Ο Diare
Ο Konstipasi
Masalah Keperawatan : Ο Retensi urine
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif
Ο Inkontinen urine ΟDisuria ΟKeseringan
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah
ΟUrgensi
Jantung Ο Gg Perfusi Jaringan
NEUROSENSORI
KEAMANAN
Rasa Ingin Pingsan /Pusing : …………………… Stroke ( Gejala Sisa ) : ………………………….
Alergi /sensitifitas : ………. reaksi : …………
Kejang : ………………… Tife : ………………..
Perubahan sistem imun sebelumnya : ……..
Agra : …………………. Frekuensi : …………..
…………….. penyebabnya : ………………..
Status Postikal : ………… Cara mengontrol : …..
Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : …..
Status mental : ……… Waktu : ……………
Perilaku resiko tinggi : …….periksaan : ……
Tempat : ………….. orang : ………………..
Transfusi darah /jumlah : ……. Kapan : ……
Kesadaran : ………………………….
Gambaran reaksi : …….
Memori saat ini …………….. , yang lalu : ………
Riwayat cedera kecelakaan : ………………..
Kaca mata : ………. Kotak lensa : ………………
Fraktur /dislokasi sendi : …………………….
Alat bantu dengar : ………………………………..
Artritis /sendi tak stabil : ……………………..
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : ………………
Masalah punggung : …………………………
Facial Drop : ……………. Kaku kuduk : ………..
Perubahan pada tahi lalat : ………………….
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : ………….
Pembesaran nodus : …………………………
Postur : ……………Kordinasi : …………………
Kekuatan Umum : …………………………….
Refleks Patela Ki /Ka : ………………………….
Cara berjalan : …………………………………
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : ……….
Rem : …………………………………………..
Kernig Sign : …………………. Babinsky : ………
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : …..
Chaddock : ……………………Brudinsky : ………
…………………………………………………...
Masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan perfusi jaringan cerebral
Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Penularan infeksi SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : …………… Penggunaan kondom : ……………………………
Pria :
Masalah – masalah /kesulitan seksual : ………..
Rabas penis : ……… Gg Prostat : ……………..
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : …..
Sirkumsisi : …………….. Vasektomi : ………..
Wanita :
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………
Usia Menarke : …… thn, Lama siklus : ……..hari
Payudara test : …………………………………
Lokasi : ……………………………………..
Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : ……
Periode menstruasi terakhir : …………………….
………………………………………………….
Menopause : ……………………………………….
………………………………………………….
Rabas Vaginal : ……………………………………
Tanda ( obyektif )
Perdarahan antar periode : ………………………
Pemeriksaan : ………………………………….
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri /
Payudara /penis /testis : ……………………….
mammogram : ……………………………………
Kutil genatelia/test : …………………………..
Masalah Keperawatan Ο Perdarahan
Ο Gg citra tubuh
Ο Disfungsi Seksual
Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL Lama perkawinan : ….thn, Hidup dengan : ……..
Sosiologis : …………………………………
Masalah /Stress : …………………………………
Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
Cara mengatasi stress : …………………………..
komunikasi : ……………………………………
Orang pendukung lain : ………………………….
Adanya laringoskopi : …………………………..
Peran dalam struktur keluarga : …………………
Komunikasi verbal / non verbal dengan
Masalah – masalah yang berhubungan dengan
keluarga / or ang terdekat lain : ………………
penyakit /kondisi :
Spiritual : ………………………………………..
……………………..….Psikologis : ……………
Kegiatan keagamaan : ………………………….
Keputusasaan : ………………………………….
Gaya hidup : ……………………………………
Ketidakberdayaan : ……………………………..
Perunahan terakhir : ……………………………..
Lain – lain : …………………………………….
Lain – lain : ………………………………
Masalah Keperawatan Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri Ο Hambatan komunikasi verbal Ο Spiritual Distres Ο Harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN 1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : …………………………….Buta huruf : …………………. Ο Ketidakmampuan belajar (khusus )
Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan : Ο Pengaturan jam besuk
Ο Hak dan kewajiban klien
Ο Tim /petugas yang
merawat Ο Lain – lain : …………………………………………………………………………………. 3. Masalah yang ingin dijelaskan Ο Perawatan diri di RS
Ο Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain
…………………… Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama /kultur yang dianut )
Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) : OBAT
DOSIS
WAKTU
DIMININUM SECARA TERATUR
TUJUAN
4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) : Ο Diabetes Ο Epilepsi
Ο Tuberkulosis
Ο Penyakit jantung
Ο Penyakit ginjal Ο Kanker
Ο Stroke
ΟPenyakit jiwa
Ο TD Tinggi Ο Lain – lain
Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir : Status Mental ;
Orientasi
Afektifitas
: :
Status Neurologis ; Nervus Cranialis
Nervus I ( Olfaktorius )
Nervus II ( Optikus )
Nervus III ( Okumolotorius ), N.IV ( Troklearis), N. VI ( Abdusen)
