5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Masalah Keperawatan
3. Hubungan Sosial : a. Orang yang berarti : ______________________________________________________ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : _______________________________________________________________________ c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : _______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 2 of 14
4. Spiritual : a. Nilai dan Keyakinan _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ b. Kegiatan Ibadah _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/ BAK Bantuan minimal
Bantuan total
3. Mandi Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias Bantuan minimal
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama
: ________________ s/d ______________
Tidur malam lama
: ________________ s/d ______________
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur 6. Penggunaan obat Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Perawatan lanjutan Sistem pendukung 8. Aktivitas di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan 9. Aktivitas di luar rumah Belanja Transportasi Lain-lain
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan lingkungan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan pekerjaan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan perumahan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan ekonomi, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah lainnya, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 8 of 14
……………………………………………
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
RENCANA KEPERAWATAN JIWA Nama Klien
: …………
Ruangan
: ……………………….
No. RM
: ………………………..
No.
Tgl. :
Diagnosa Keperawatan
No.
Tgl. :
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Tujuan
Kriteria Evaluasi
Intervensi
Perencanaan Tujuan
Kriteria Evaluasi
Intervensi
Rasional
Rasional
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docPage 10 of 14
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JIWA Nama Klien
: …………
Ruangan
: ……………………….
No. RM
: ………………………..
Tanggal
No. DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Paraf
No.
Tgl. :
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Tujuan
Kriteria Evaluasi
Intervensi
Rasional
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docPage 10 of 14
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JIWA Nama Klien
: …………
Ruangan
: ……………………….
No. RM
: ………………………..
Tanggal
No. DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Paraf
Tanggal
No. DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Paraf
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JIWA Nama Klien
: …………
Ruangan
: ……………………….
No. RM
: ………………………..
Tanggal
No. DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Paraf
Tanggal
No. DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Paraf
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docPage 12 of 14
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
LAPORAN PENDAHULUAN (Hari Pertama Praktik)
Tanggal
No. DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docPage 12 of 14
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
LAPORAN PENDAHULUAN (Hari Pertama Praktik)
1. KASUS (Masalah Utama)
2. PROSES TERJADINYA MASALAH
3. a.
POHON MASALAH
b. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DI KAJI
Paraf
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
LAPORAN PENDAHULUAN (Hari Pertama Praktik)
1. KASUS (Masalah Utama)
2. PROSES TERJADINYA MASALAH
3. a.
POHON MASALAH
b. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DI KAJI
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
C:\Documents and Settings\Administrator\My Documents\Folder Ayah\Bahan Ajar\Psichyatric\form praktik jiwa.doc\Created by Mr.De
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (Setiap Hari)
A. PROSES KEPERAWATAN Kondisi Klien ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Diagnosa Keperawatan ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Tujuan Khusus ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Tindakan Keperawatan ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ORIENTASI Salam Terapeutik ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Evaluasi/ Validasi ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kontrak : Topik ……………………………………………………………………………. Waktu ……………………………………………………………………………. Tempat …………………………………………………………………….……… KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) a. ……………………………………………………………….………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………….…………………………… c. …………………………………………………………………………………………………………….…… d. ……………………………………………………………………………………………………………dst. TERMINASI Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien (subjektif) ………………………………………………………………………………………………………………… …………………................................................................................................................................ Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yangtelah dilakukan) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kontrak yang akan datang : Topik …………………………………………………………………………………. Waktu …………………………………………………………………………………. Tempat ………………………………………………………………………………….
C:\Documents and Settings\Administrator\My Documents\Folder Ayah\Bahan Ajar\Psichyatric\form praktik jiwa.doc\Created by Mr.De
