Format Pengkajian Individu

PRAKTEK PROFESI PROFESI KEPERAWATAN KEPERAWATAN GERONTIK GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121 Website:http://www.unmuhjember.ac.id Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjemb [email protected] er.ac.id FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFIS Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Status perkawinan Alamat Orang terdekat yang yang dihubungi dihubungi

: ..................................... ....................................................... ....................... ..... : ................................. ..................................................... ........................... ....... : ................................. ..................................................... ........................... ....... : ................................... ....................................................... ......................... ..... : ................................. ..................................................... ........................... ....... : ................................. ..................................................... ........................... ....... : ................................. ........................................................... ............................ : ................................. ..................................................... ........................... ....... : ......................... ........................................... ................................... .................

B. RIWAYAT KELUARGA 1. Pasangan Apabila pasangan masih hidup, Status kesehatan : ................................. ..................................................... ................................................ .............................. Umur : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... Pekerjaan : ................................. ............................................................... ................................................ ......................... ....... Apabila pasangan telah meninggal, Tahun meninggal : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... Penyebab kematian : ................................. ............................................................. .............................................. ........................... ......... 2. Anak – Anak – anak anak Apabila anak-anak masih hidup, Nama dan alamat : ..................................... ....................................................... ................................................ ................................ .. ...................................... ........................................................ ............................................. ............................................... ...................................... ............................... ............. Apabila anak-anak sudah meninggal, Tahun meninggal : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... Penyebab kematian : ....................................... ......................................................... .................................... ............................... ............. C. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Status pekerjaan saat ini : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... 2. Pekerjaan sebelumnya : ....................................... ............................................................... .......................................... ......................... ....... 3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap ter hadap kebutuhan : ............... .. .............................. ............................. ............ ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ............................................. ........................... D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP 1. Tipe tempat tinggal : ................................. ..................................................... .................................................. ................................... ..... 2. Jumlah kamar : ................................. ..................................................... ................................................ .................................. ......


3. 4. 5. 6. E.

F.

Jumlah tingkat : ................................. ..................................................... ................................................ .................................. ...... Jumlah orang yang tinggal di rumah : ...................................... ........................................................ .................................... .................... .. Derajat privasi : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... Tetangga terdekat : ................................. ............................................................... ................................................ ......................... .......

RIWAYAT REKREASI 1. Hobi/minat 2. Keanggotaan kelompok 3. Liburan/perjalanan

: ................................. ..................................................... ................................................ .................................. ...... : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... .......

SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN 1. Dokter : ................................. ..................................................... .................................................. .................................. .... 2. Rumah sakit : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... 3. Klinik : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... 4. Pelayanan kesehatan di rumah ru mah : .............................. ................................................ ...................................... .................................... ................

G. RIWAYAT KESEHATAN KESEHATAN SAAT INI 1. Penyakit a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu)............................................... satu)....................................................................... ....................................... ................................... ........................ .... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ...................... .... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ....................................... ...................... b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu) ........................................ ................................................................ ......................................... ................................... ................................. ............... ...................................... ........................................................ ............................................. ............................................. .............................. ............ ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ...................... .... 2. Keluhan a. Keluhan yang dialami diala mi 1 tahun t ahun terakhir ................................... ........................................................... ........................ ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ........................................ ...................... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ..................................................... ........................................ .... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ........................................ ...................... b. Keluhan saat ini ....................... . .......................................... ................................... ................................. ............................................ .......................... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ........................................ ...................... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ........................................ ...................... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ........................................ ...................... 3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet khusus, mengganti balutan) ............................................ ............................................................. ................................... .................................... ....................... ..... .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................................ ........................ .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................................ ........................ 4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis .................................... .............................................................. ............................................ ................................... ................................... .................................... .................. .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................................ ........................ .......................................... ............................................................ .................................... ................................... ................................... ...................... ....


5. Penggunaan obat-obatan Nama obat : ..................................... ....................................................... .............................................. ............................... ... Dosis obat : ....................................... ............................................................... .......................................... ........................ ...... Bagaimana/kapan menggunakan : ...................................... ........................................................ ........................................... ......................... Dokter yang menginstruksikan menginstruksikan : ......................................... ......................................................................... .......................................... .......... Tanggal resep : ................................. ..................................................... ...................................... ................................... ................. 6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi) Tetanus, difteria : ................................. ............................................................... ................................................ ........................ ...... PPD : ................................... ........................................................... .......................................... ............................. ........... Influenza : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... Pneumovaks : ................................. ..................................................... ................................................ .................................. ...... 7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik) Obat-obatan : ................................. ..................................................... ................................................ .................................. ...... Makanan :......................................................................................... Kontak substansi : ................................... ........................................................... .......................................... ............................. ........... Faktor lingkungan lingkungan : ................................... ........................................................... ................................................ ............................ .... 8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, jam, termasuk intake cairan ) Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol, purin) : .................................... ................................................................ ............................................. ................................... ............................................. ........................... .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................................. ......................... Diet khusus, khusus, pembatasan makanan makanan : ................................. ....................................................... ........................................... ..................... .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................................ ........................ .................................... ........................................................ ............................................. ........................................... ...................................... .................................... ................ Riwayat peningkatan/penurunan peningkatan/penurunan berat badan ............................................... ............................................................... ................ .................................... ........................................................ ............................................... ............................................. ...................................... ................................. ............. Indeks Massa Ma ssa Tubuh : ................................... ..................................................... .................................... .................................... ........................... ......... .................................... ........................................................ ............................................... ............................................... .............................................. .............................. .... .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................................ ........................ Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang lain) ........................................ ............................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................ ........ .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................................. ......................... .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... .............................................. .......................... Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional,dll) .......................................... .............................................................. ...................................... ................................. ................................... ......................................... ..................... .................................... ........................................................ ...................................... ............................................... ............................................... ................................ .............. 9. Pola istirahat tidur Lama tidur ................................... ..................................................... .................................... ................................... ................................... ....................... ..... .................................... ................................................................ ............................................. ................................... .................................... ..................................... ................... .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................................... ...........................


Gangguan tidur yang sering dialami ........................................ .............................................................. ................................... ............. .................................... ........................................................ ...................................... ................................. ................................... ............................................... ........................... .................................... .............................................................. ............................................. ....................................... .................................................... ................................... ... H. RIWAYAT KESEHATAN KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit masa kanak-kanak .................................... ...................................................... .................................... ................................... ................. ........................................ ............................................................ ...................................... ................................. ................................................. ............................................ .......... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ............................................. ........................... 2. Penyakit serius/kronik ............................................... ..................................................................... ........................................ .............................. ............ ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... .................... ........................... ........................... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ............................................. ........................... 3. Trauma ................................................ .................................................................. .............................................. .............................................. ............................ .......... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... .................... ........................... ........................... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... .................... .......................... .......................... 4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, alasan) ............................................ .................................................................. ..................................... ................................... ...................................... .................................... .................. ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ............................................. ........................... 5. Pembedahan ................................................ .................................................................... ...................................... .................................... ............................ .......... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ............................................ .......................... .......................................... ............................................................ ...................................... ................................... ................................... ...................................... ...................... .... . 6. Riwayat obsetri .................................................... ................................................................... ................................. ...................................... ......................... ..... ........................................ ............................................................ ...................................... ................................... ................................... .................................... ........................ ...... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ............................................. ........................... I.

RIWAYAT KELUARGA 1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota a nggota keluarga ...................................... ...................................... .................................... ...................................................... ...................................... ................................... ................................. .................... .............................. .............................. .................................... ...................................................... ...................................... ................................... ................................. .................... .................... ............................. ...........


J.

TINJAUAN SISTEM 1. Tingkat kesadaran : ................................. ..................................................... .................................... ................ 2. Tanda-tanda vital Tekanan darah : ...................... ...................... Suhu : ...................... ...................... Nadi : ...................... ...................... RR : ...................... ...................... 3. Penilaian umum Kelelahan : ( ) ya ( ) tidak Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( ) tidak Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak Demam : ( ) ya ( ) tidak Keringat malam : ( ) ya ( ) tidak Kesulitan tidur : ( ) ya ( ) tidak Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( ) tidak Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ) ya ( ) tidak Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya ( ) tidak 4. Integumen Lesi/luka : ( ) ya ( ) tidak Pruritus : ( ) ya ( ) tidak Perubahan pigmentasi : ( ) ya ( ) tidak Perubahan tekstur : ( ) ya ( ) tidak Perubahan nevi : ( ) ya ( ) tidak Sering memar : ( ) ya ( ) tidak Perubahan rambut : ( ) ya ( ) tidak Perubahan kuku : ( ) ya ( ) tidak Kalus : ( ) ya ( ) tidak Pemajanan lama terhadap matahari : ( ) ya ( ) tidak Turgor : ................................. ..................................................... ...................................... ............................. ........... Pola penyembuhan pe nyembuhan lesi, memar : ................................ .................................................... ...................................... ................................ .............. ...................................... .......................................................... ...................................... ................................. ................................... ...................................... ..................... ........ ..... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ............................................. ........................... 5. Hemopoetik Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( ) tidak Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( ) tidak Anemia : ( ) ya ( ) tidak Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( ) tidak 6. Kepala Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak Trauma : ( ) ya ( ) tidak Pusing : ( ) ya ( ) tidak Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( ) tidak 7. Mata Perubahan penglihatan : ( ) ya ( ) tidak Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( ) tidak Nyeri : ( ) ya ( ) tidak


Air mata berlebihan : ( ) ya ( ) tidak Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( ) tidak Floater : ( ) ya ( ) tidak Diplopia : ( ) ya ( ) tidak Pandangan kabur : ( ) ya ( ) tidak Fotofobia : ( ) ya ( ) tidak Skotomata : ( ) ya ( ) tidak Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak Tanggal pemeriksaan paling akhir : .............................. ................................................ .................................... ............................... ............. Tanggal pemeriksaan glukoma g lukoma paling akhir : ..................................... ............................................................. .......................... .. Dampak pada penampilan ADL : ......................................... ........................................................... .................................... ....................... ..... 8. Telinga Perubahan pendengaran : ( ) ya ( ) tidak Rabas : ( ) ya ( ) tidak Tinitus : ( ) ya ( ) tidak Vertigo : ( ) ya ( ) tidak Sensitivitas pendengaran : ( ) ya ( ) tidak Alat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidak Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak Tanggal pemeriksaan paling akhir : .............................. ................................................ .................................... ............................... ............. Kebiasaan perawatan telinga : .......................................... ................................................................ ........................................ ....................... ..... Dampak pada penampilan ADL : ................................................. ................................................................... ................................. ............... 9. Hidung dan sinus Rinorea : ( ) ya ( ) tidak Rabas : ( ) ya ( ) tidak Epistaksis : ( ) ya ( ) tidak Obstruksi : ( ) ya ( ) tidak Mendengkur : ( ) ya ( ) tidak Nyeri pada sinus : ( ) ya ( ) tidak Drip postnasal : ( ) ya ( ) tidak Alergi : ( ) ya ( ) tidak Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak Penilaian diri pada p ada kemampuan olfaktori : ....................................... .................................................................... ............................. 10. Mulut dan tenggorokan Sakit tenggorokan : ( ) ya ( ) tidak Lesi/ulkus : ( ) ya ( ) tidak Serak : ( ) ya ( ) tidak Perubahan suara : ( ) ya ( ) tidak Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak Perdarahan gusi : ( ) ya ( ) tidak Karies : ( ) ya ( ) tidak Alat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidak Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak Tanggal pemeriksaan gigi g igi paling akhir : ................ . .............................. ................................................... ........................................ ....


Pola menggosok menggosok gigi :...................................... :........................................................ ................................................ ................................. ... Pola flossing : ................................. ..................................................... ................................................ ................................... ....... Masalah dan kebiasaan membersihkan : ............................................. ............................................................... ........................... ......... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ..................................................... .............................................. .......... Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak 11. Leher Kekuan : ( ) ya ( ) tidak Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak Keterbatasan gerak : ( ) ya ( ) tidak 12. Payudara Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak Bengkak : ( ) ya ( ) tidak Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya ( ) tidak Perubahan pada puting susu : ( ) ya ( ) tidak Pola pemeriksaan payudara sendiri : ( ) ya ( ) tidak Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram mamogram paling akhir : ...................... ... ..................................... ....................... ..... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ........................... ......... 13. Pernafasan Batuk : ( ) ya ( ) tidak Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak Hemoptisis : ( ) ya ( ) tidak Sputum : ( ) ya ( ) tidak Asma/alergi pernafasan : ( ) ya ( ) tidak Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................ ................................................ ...................................... ................................................................ ........................................... ................................... .................................... ......................... ....... 14. Kardiovaskular Ditensi vena jugularis : ( ) ya ( ) tidak Nyeri/ketidaknyamanan dada : ( ) ya ( ) tidak Palpitasi : ( ) ya ( ) tidak Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya ( ) tidak Ortopnea : ( ) ya ( ) tidak Murmur : ( ) ya ( ) tidak Edema : ( ) ya ( ) tidak Varises : ( ) ya ( ) tidak 15. Gastrointestinal Disfagia : ( ) ya ( ) tidak Tidak dapat mencerna : ( ) ya ( ) tidak Nyeri ulu hati : ( ) ya ( ) tidak Mual/muntah : ( ) ya ( ) tidak Hematemesis : ( ) ya ( ) tidak Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak


Intoleransi makanan : ( ) ya ( ) tidak Ulkus : ( ) ya ( ) tidak Nyeri : ( ) ya ( ) tidak Ikterik : ( ) ya ( ) tidak Benjolan/massa : ( ) ya ( ) tidak Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya ( ) tidak Diare : ( ) ya ( ) tidak Konstipasi : ( ) ya ( ) tidak Melena : ( ) ya ( ) tidak Hemoroid : ( ) ya ( ) tidak Perdarahan rektum : ( ) ya ( ) tidak Pola defekasi biasanya : ................................. ..................................................... ...................................... ................................... ................. .......................................... .............................................................. ...................................... ................................. ................................... ............................. ......... 16. Perkemihan Disuria : ( ) ya ( ) tidak Frekuensi BAK : ................................. ..................................................... ...................................... .............................. ............ Urine menetes : ( ) ya ( ) tidak Dorongan miksi : ( ) ya ( ) tidak Hematuria : ( ) ya ( ) tidak Poliuria : ( ) ya ( ) tidak Oliguria : ( ) ya ( ) tidak Nokturia : ( ) ya ( ) tidak Inkontinensia : ( ) ya ( ) tidak Nyeri saat berkemih : ( ) ya ( ) tidak Batu infeksi : ( ) ya ( ) tidak 17. Genitalia pria Lesi : ( ) ya ( ) tidak Rabas : ( ) ya ( ) tidak Nyeri testikular : ( ) ya ( ) tidak Massa testikular : ( ) ya ( ) tidak Masalah prostate : ( ) ya ( ) tidak Penyakit kelaminn : ( ) ya ( ) tidak 18. Genitalia wanita Lesi : ( ) ya ( ) tidak Rabas : ( ) ya ( ) tidak Dispareuni : ( ) ya ( ) tidak Perdarahan pasca senggama : ( ) ya ( ) tidak Nyeri pelvis : ( ) ya ( ) tidak Sistokel/rektokel/prolpas : ( ) ya ( ) tidak Penyakit kelamin : ( ) ya ( ) tidak Infeksi : ( ) ya ( ) tidak Riwayat menstruasi (usia awitan, awita n, tanggal periode menstruasi) .......................... . ................................... .......... ........................................ .......................................................... ...................................... ................................... ................................. .................................. ................ ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ................................. ...............


Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) ..................................... ..................................... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ................................. ............... ...................................... ................................................................ ........................................... ................................... .................................... .............................. ............ Tanggal dan hasil has il pap smear s mear paling akhir .................................................. ................................................................. ............... ...................................... ........................................................ ............................................. ............................................... ...................................... ........................ ...... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... .................................. ................ 19. Muskuloskeletal Nyeri persendian : ( ) ya ( ) tidak Kekakuan : ( ) ya ( ) tidak Pembengkakan sendi : ( ) ya ( ) tidak Deformitas : ( ) ya ( ) tidak Spasme : ( ) ya ( ) tidak Kelemahan otot : ( ) ya ( ) tidak Masalah cara berjalan : ( ) ya ( ) tidak Nyeri punggung punggung : ( ) ya ( ) tidak Prostesa : ( ) ya ( ) tidak Kekuatan otot : ................................. ..................................................... ...................................... .................................. ................ Tes koordinasi/keseimbangan No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Aspek penilaian penilaian Berdiri dengan postur normal Berdiri dengan postur normal (dengan mata tertutup) Berdiri dengan satu kaki

Keterangan Keterangan

Nilai

Kanan : Kiri :

Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral Berdiri, lateral dan fleksi trunk Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari kaki yang lain Berjalan sepanjang garis lurus Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Berjalan mundur Berjalan mengikuti lingkaran lingkara n Berjalan dengan tumit Berjalan dengan ujung kaki JUMLAH

Kriteria penilaian 4 :melakukan aktifitas dg lengkap 3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan) keseimbangan) 2 :dg bantuan sedang – sedang – maksimal maksimal 1 :tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan 42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap 28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan) 14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal < 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas


Dampak pada penampilan ADL : ......................................... ........................................................... .................................... .................... 20. Sistem saraf pusat Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak Kejang : ( ) ya ( ) tidak Sinkope/serangan jatuh : ( ) ya ( ) tidak Paralisis : ( ) ya ( ) tidak Paresis : ( ) ya ( ) tidak Masalah koordinasi : ( ) ya ( ) tidak Tc/tremor/spasme : ( ) ya ( ) tidak Masalah memori : ( ) ya ( ) tidak 21. Sistem endokrin Intoleransi panas : ( ) ya ( ) tidak Intoleransi dingin : ( ) ya ( ) tidak Goiter : ( ) ya ( ) tidak Pigmentasi kulit/tekstur : ( ) ya ( ) tidak Perubahan rambut : ( ) ya ( ) tidak Polifagia : ( ) ya ( ) tidak Polidipsia : ( ) ya ( ) tidak Poliuria : ( ) ya ( ) tidak K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL 1. Cemas : ( ) ya ( ) tidak 2. Stabilitas emosi a. Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar Jelaskan .......................................... ............................................................ ................................... ................................... .................................... ........................ ...... .................................... ...................................................... ...................................... ................................... ................................. .................................... .................. .................................... ...................................................... ...................................... ................................... ................................. .............................. ............ 3. Permasalahan emosional Pertan Pe rtan yaa yaan n tah ap 1

(1) (2) (3) (4)

Apakah klien mengalami susah tidur Apakah klien merasa gelisah Apakah klien murung menangis sendiri Apakah klien sering was-was atau kuatir Lanjutkan pertanyaan tahap tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban jawaban 1 ya

Per Per tanyaan tahap 2

(1) (2) (3) (4) (5)

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan. Ada masalah atau banyak pikiran Ada gangguan atau masalah dengan orang lain Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter Cenderung mengurung diri ?


Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya jawabannya ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional 4. 5. 6. 7. 8.

Insomnia : ( ) ya ( ) tidak Gugup : ( ) ya ( ) tidak Takut : ( ) ya ( ) tidak Stres : ( ) ya ( ) tidak Mekanisme koping yang yang biasa digunakan : ..................................... ......................................................... ...................... .. ............................................ .............................................................. ..................................... ....................................... ...................................... ....................... ..... ...................................... ........................................................ .................................... ................................... ................................... ............................... .............

9. Pola respon seksual : ............................................. ................................................................. ...................................... ................................... ................. .................................... ...................................................... ...................................... ................................... ................................. ................................... ................. .................................... ...................................................... ...................................... ................................... ................................. ....................................... ..................... .................................... ...................................................... ...................................... ................................... ................................. .................................. ................ L.

STATUS FUNGSIONAL Indek barthel No

Jenis aktivitas

1 2

Makan/minum Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 4 Keluar/masuk kamar mandi 5 Mandi 6 Berjalan (jalan datar) 7 Naik turun tangga tangga 8 Berpakaian/bersepatu 9 Mengontrol defekasi 10 Mengontrol berkemih Jumlah Keterangan : 0 – 20 – 20 : Ketergantungan Ketergantun gan penuh/total penuh/tot al 21 – 21 – 61 61 : Ketergantungan Ketergantun gan berat 62 – 62 – 90 90 : Ketergantungan Ketergantun gan moderat 91 – 91 – 99 99 : Ketergantungan Ketergantun gan ringan 100 : Mandiri

Nilai Bantuan Mandiri 5 10 5-10 15 0 5 0 10 5 5 5 5

5 10 5 15 10 10 10 10

M. STATUS KOGNITIF Short Portable Mental Status Questsionnaire Benar

Salah

Nomor

Pertanyaan

1

Tanggal berapa hari ini?

2

Hari apa sekarang?

3

Apa nama tempat ini?

Penilaian


4

Di mana alamat Anda?

5

Kapan Anda lahir?

6

Berapa umur Anda?

7

Siapa presiden Indonesia Indon esia sekarang?

8

Siapa presiden Indonesia Indon esia sebelumnya?

9

Siapa nama ibu Anda?

10

Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3 Jumlah

Keterangan : Salah 0 – 0 – 3: 3: fungsi intelektual intelektu al utuh

Salah 4 – 5: 5: kerusakan intelektual intelektual ringan

Salah 6 – 6 – 8: 8: kerusakan intelektual intelektua l sedang

Salah 9 – 10: 10: kerusakan intelektual berat

Mini Mental Status Exam (MMSE) ITEM 1 2

3

4

5

6 7 8 9 10 11

TES

NILAI MAX

ORIENTASI Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)

5 5

REGISTRASI Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi mengulangi ketiga ketiga nama benda benda tersebut dengan dengan benar dan catat jumlah pengulangan ATENSI DAN KALKULASI Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas BAHASA Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) Klien diminta mengulang kata-kata kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai” Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda” Klien disuruh menulis dengan spontan Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

TOTAL

3

5

3

2 1 3 1 1 1

30

NILAI


Keterangan : Skor 24-30

= normal

Nilai 18-23

= gangguan gangguan kognitif sedang

Nilai 0-17

= gangguan gangguan kognitif berat

N. STATUS FUNGSI SOSIAL APGAR Keluarga 1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya pada waktu sesuatu menyusahkan saya 2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan maslah dengan saya 3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas 4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai 5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0) Keterangan Nilai < 3 : disfungsi disfungsi keluarga tinggi Nilai 4 – 4 – 6 6 : disfungsi disfungsi keluarga sedang


ANALISA DATA Tgl

Data

Masalah

Etiologi


DIAGNOSA KEPERAWATAN Tgl

Diagnosa Keperawatan

Paraf

PRAKTEK PRAKTEK PROFESI PROFESI KEPERA KEPERAWATAN WATAN GERONTIK GERONTIK

PERENCANAAN

Tgl

Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tindakan

Rasional


IMPLEMENTASI Dx

Tgl / jam

Implementasi

Paraf


IMPLEMENTASI Dx

Tgl / jam

Implementasi

Paraf


CATATAN PERKEMBANGAN Dx

Tgl / jam

Evaluasi

Paraf

Format Pengkajian Individu

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