Format Pengkajian ANC.pdf

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa

: ________________________ NIM

: ______________________ 

Tgl Praktek 

: ________________________ Tgl Pengkajian

: ______________________ 

Ruang Praktek 

: ________________________R umah Sakit

:______________________ 

I. IDEN IDENTI TITA TAS S PASI PASIEN EN

a. Nama

: _______________ _______________________ ________________ _______________ _______________ ______________  ______ 

 b. No. Rekam Medis

: ____________________________________________________  __________________________ __________________________ 

c. Tanggal Lahir

: ____________________________________________________ 

d. Usia

:______________ :_____________________ _______________ ________________ _______________ _______________  ________ 

e. Pend Pendid idik ikan an Tera Terakh khir ir

: ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

f.

: ____________________________________________________  

Pekerjaan

g. Agama

: ____________________________________________________  

h. Suku/bangsa Suku/bangsa

: _______________ _______________________ ________________ _______________ _______________ ______________  ______ 

i.

Alamat Alamat

: ________ ___________ _______ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ ________ ______  __ 

 j.

No. Telp

: ____________________________________________________  __________________________ __________________________ 

II. PENANG PENANGGUN GUNG G JAWA JAWAB B (Sua (Suami/K mi/Kelua eluarga) rga)

a.

Nama Nama

 b. c.

Hubungan dengan klien : ____________________________________________________  __________________________ __________________________  Usia Usia :______ :__________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________  ____ 

d.

Pend Pendiidika dikan n Tera Terakh khir ir

: ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

e.

Pekerjaan

: ____________________________________________________  

f.

Agama

: ____________________________________________________  

g.

Suku/b Suku/bangs angsaa

: ________ ___________ _______ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ ________ ______  __ 

h.

Alamat Alamat

: ________ ___________ _______ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ ________ ______  __ 

i.

No. No. Telp Telp

: _____ ________ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ ______ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ ____  _ 

III. KELUHAN UTAMA

: ________ ___________ _______ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ ________ ______  __ 

:

 ______________________________________________________  ___________________________ ___________________________________________________  ________________________   ______________________________________________________  ___________________________ ___________________________________________________  ________________________   ______________________________________________________  ___________________________ ___________________________________________________  ________________________   ______________________________________________________  ___________________________ ___________________________________________________  ________________________  IV. IV. RIWA RIWAYA YAT T PERK PERKAW AWIN INAN AN : Status Menikah : ( ) Ya ( ) Tidak  Menikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahun Lama Pernikahan : ______________ tahun Lain-lain, sebutkan : ___________________________ _______________________________________________________ ______________________________  __ 

Fakultas Fakultas Ilmu Kesehatan Kesehatan UMM 2014/2015  2014/2015 

1

V. RIWAY RIWAYAT AT KON KONTR TRAS ASEP EPSI SI (KB (KB)) : a. Riwaya Riwayatt kontras kontraseps epsii terdahu terdahulu lu : Metode yang pernah dipakai : 1. _______ ___________ ________ ________ ____lam lamaa : _______ ___________ ____(Bu (Bulan lan/Ta /Tahun hun)) 2. _______ ___________ ________ ________ ____lam lamaa : _______ ___________ ____(Bu (Bulan lan/Ta /Tahun hun)) 3. _______ ___________ ________ ________ ____lam lamaa : _______ ___________ ____(Bu (Bulan lan/Ta /Tahun hun)) 4. _______ ___________ ________ ________ ____lam lamaa : _______ ___________ ____(Bu (Bulan lan/Ta /Tahun hun))

 b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn) c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan sebutkan _______________ _______________________ _______________ ____________ _____ ( ) tidak ada VI. RIWAYA RIWAYAT T OBS OBSTET TETRI RI TERDAH TERDAHULU ULU : No

Tgl/Bln/Thn

Tempat

Umur

Jenis

Penolong

Partus

Partus

Hamil

Persalinan

Persalinan

Penyulit

BB

Hidup/

Lahir

Mati

Pengalaman Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) (lingkari) Berapa lama : _____________________ ______________________  _  VII. VII. RIWAYA RIWAYAT T KEHA KEHAMIL MILAN AN SEK SEKARA ARANG NG :

a. Riwayat Riwayat Menstr Menstruas uasii : Umur Menarche

: ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari)

Lama haid

: ______hari, Ganti pembalut : _________x/hari

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________  Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________   b. Perdarahan pervaginam

: ____________________________________________________  __________________________ __________________________ 

c. Keputihan Keputihan

: _______________ _______________________ ________________ _______________ _______________ ______________  ______ 

d. Mual dan Muntah

: _______________ _______________________ ________________ _______________ _______________ ______________  ______ 

e. Masalah Masalah pada kehamilan kehamilan ini : _______________ _______________________ ________________ _______________ _______________ _____________  _____  f. Pemakai Pemakaian an obat dan jamu jamu

: ________ ___________ _______ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ ________ ______  __ 

g. Keluhan Keluhan lainnya

: _______________ _______________________ ________________ _______________ _______________ ______________  ______ 

VIII. VIII. RIWA RIWAYA YAT T PENYA PENYAKI KIT/M T/MED EDIS IS :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit p enyakit dibawah ini : a. Penya Penyaki kitt jant jantun ung g

( )

 b. Hipertensi

( )

c. Diabet Diabetes es mellit mellitus us

( )

d. Asma

( )

e. Riwayat Riwayat Operasi Operasi

( ), Sebutkan Sebutkan : ________________ _______________________ _______________ ________________ _______________  _______ 

f. Lain –lain, –lain, sebutkan : ______________ ______________________ _______________ _______________ ________________ _______________ ____________  _____  RIWAYAT PENYAKIT PENYAKIT KELUARGA KELUARGA IX. RIWAYAT

:

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit p enyakit dibawah ini : a. Hiper Hiperte tens nsii

( )

 b. Diabetes mellitus

( )

c. Keha Kehami mila lan n ganda ganda

( )

d. Kelain Kelainan an kongeni kongenital tal ( )

Fakultas Fakultas Ilmu Kesehatan Kesehatan UMM 2014/2015  2014/2015 

2

X. ADANYA ADANYA MASALAH MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, KEHAMILAN, PERSALI PERSALINAN NAN DAN DAN NIFAS NIFAS TERDAHULU :  _______________  ______________________ _______________ ________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ __________  __   _______________  ______________________ _______________ ________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ __________  __  XI. XI. PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N UMU UMUM M: a. Status Obstetrik Obstetrik

: G____P________A G____P________A_______ ________ _ H__________ H__________ Minggu

 b. Keadaan Umum

: ____________________________________________________  __________________________ __________________________ 

c. Kesadaran

: ____________________________________________________  

d. Berat Badan

: ______________ Kg,Tinggi Badan : __ _________________

cm

e. Lingkar lengan atas (LILA) (LILA) : _________ ________________ _______________ ________________ _______________ _______________ _____________ _____ f. Tand Tandaa-ta tand ndaa Vita Vitall : Tekanan Darah

: ____________mmHg,

Nadi : _____________ x/menit

Pern Pernaf afas asan an

: ____ ______ ____ ____ ____ __x/ x/me meni nitt

Suhu Suhu : ____ ______ ____ ____ ____ ___ _ ºC

XII. PEMERIKSAAN FI FISIK

a. Kepala : 1. Distribusi rambut 2. Lesi/pembengkakan 3. Nyeri saat diraba 4. Keluhan Sebutkan  b. Wajah 1. 2. 3. 4.

: ( ) Ya ( ) tidak ada : ( ) Ya ( ) tidak ad ada : ( ) Ya ( ) tidak ad ada : ( ) Ya ( ) tidak ada : ____________________________________________________  

:

1. Sklera ikterik 2. Konjuntiva anemis 3. Keluhan Sebutkan d. Hidung

: ( ) merata ( ) tidak : ( ) Ya ( ) tidak ad ada : ( ) Ya ( ) tidak ad ada : ( ) Ya ( ) tidak ada : ____________________________________________________  

:

Edema wajah Hiperpigmentasi Cloasma gravidarum Keluhan Sebutkan

c. Mata

:

: ( ) Ya ( ) tidak   : ( ) Ya ( ) tidak   : ( ) Ya ( ) tidak ada : ____________________________________________________  

:

1. Sekret 2. Polip

:( ) :( )

3. Keluhan Sebutkan

: ( ) Ya ( ) tidak ada : ____________________________________________________  

e. Mulut dan Bibir 1. 2. 3. 4.

Ya Ya

( ) ( )

tidak   tidak  

:

Rongga mulut Bibir Caries gigi Keluhan Sebutkan

Fakultas Fakultas Ilmu Kesehatan Kesehatan UMM 2014/2015  2014/2015 

: ( ) bersih ( ) kotor ( ) radang : ( ) lembab ( ) kering ( ) sianosis : ( ) Ya ( ) tidak ada : ( ) Ya ( ) tidak ad ada : ____________________________________________________  

3

f.

Telinga

:

1. Serumen 2. Sekresi 3. Keluhan

:( ) :( ) :( )

Sebutkan g. Leher

tidak ada tidak ada tidak ada

:

h. Ketiak :

: ( ) Ya ( ) tidak ad ada : ( ) membesar ( ) tidak   : ( ) Ya ( ) tidak ada : ____________________________________________________   :

1. Kelenjar limfe

:( )

2. Keluhan Sebutkan

: ( ) Ya ( ) tidak ada : ____________________________________________________  

membesar

( )

tidak  

Oksi Ok sige gena nasi si dan dan ven venti tila lasi si :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

 j.

( ) ( ) ( )

: ____________________________________________________  

1. Hiperpigmentasi 2. Kelejar tiroid 3. Keluhan Sebutkan

i.

Ya Ya Ya

Frek Frekuen uensi si pernaf pernafas asan an (RR) (RR) Irama nafas Suara nafas Suara jantung S1-S2 Capilary refil Tekanan darah frekuensi nadi Irama nadi Keluhan Sebutkan

: _____ ________ ______ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ ______ _____ _____ _____  __  : ( ) reguler ( ) irreguler   : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing : ( ) normal ( ) murmur ( ) galop : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik   :______________________________________________   :______________________________________________   : ( ) reguler ( ) irreguler   : ( ) Ya ( ) tidak ada : _____________________________________________  

Payudara Payudara :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Puting Areola hiperpigmentasi Pengeluaran ASI Bentuk Teraba Keluhan Sebutkan

k. Abdomen 1. Hiperpigmentasi 2. Li Linea

3. Uterus : Ting Tinggi gi fund fundus us uter uterii a. Leopold Leopold I  b. Leopold II c. Leopold III d. Leopold IV 4. Denyut Jan Jantung Jan Janin 5. Keluhan Sebutkan

Fakultas Fakultas Ilmu Kesehatan Kesehatan UMM 2014/2015  2014/2015 

: ( ) eksverted eksverted ( ) datar ( ) inverted inverted ( ) lecet : ( ) Ya ( ) tidak ad a da : ( ) Ya ( ) tidak ad ada : ( ) simetris ( ) tidak simetris : ( ) ada massa ( ) hangat ( ) tidak ada massa : ( ) Ya ( ) tidak ada : _____________________________________________   : : ( ) Ya ( ) tidak ad ada : ( ) Alba ( ) Nigra ( ) Striae ( ) Livide ( ) Albican Bekas operasi ( ) Ada ( ) Tidak ada

: ____ ______ ____ ____ __cm cm Kont Kontra raks ksii : ( ) Ya ( ) Tida Tidak  k  : ________________ _______________________ _______________ ________________ _______________  _______  : ______________________________________________  _____________________________ _________________  : ______________________________________________   : ______________________________________________   : ___ ______________________________________________  : ( ) Ya ( ) tidak ada : _____________________________________________  

4

l.

Genetalia

1. 2. 3. 4. 5.

:

Kebersihan Varises Pengelu Pengeluara aran n Hemoroid Keluhan Sebutkan

: ( ) Ya ( ) tidak   : ( ) Ya ( ) tidak   : darah/ darah/kepu keputih tihan/ an/len lendir dir/ti /tidak dak ada : ( ) Ya ( ) tidak ada : ( ) Ya ( ) tidak ada : _____________________________________________  

m. Extremitas

:

1. Ektr Ektrem emit itas as Atas Atas

:

a) Ed Edema  b) Varises 2. Ektr Ektrem emit itas as Bawa Bawah h

:( ) :( ) :

a) Ed Edema  b) Varises c) Reflek patela 3. Keluhan Sebutkan

: ( ) Ya ( ) tidak   : ( ) Ya ( ) tidak  : ( ) Positif ( ) Negatif   : ( ) Ya ( ) tidak ada : _____________________________________________  

n. Masalah Khusus

:

1. Eliminasi

:

Ya Ya

( ) ( )

tidak   tidak 

 ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________   ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________  2. Isti Istira raha hatt dan ken kenyam yaman anan an :  ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________   ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________  3. Mobi Mobili lisa sasi si dan dan lat latih ihan an :  ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________   ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________  4. Nutr Nutris isii dan dan cair cairan an :  ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________   ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________  5. Keada Keadaan an Psik Psikol olog ogis is :  ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________   ____________________________________________________  ________________________ ________________________________________________  ____________________  6. Persi Persiap apan an per persa sali lina nan n: ( )

Senam hamil

( )

Rencana tempat melahirkan

( )

Perleng engkapan pan kebu ebutuhan bayi dan ibu

( )

Kesiapan mental ibu dan keluarga

( )

Penge Pengeta tahu huan an tent tentang ang tand tandaa-ta tand ndaa mela melahi hirk rkan an dan dan pros proses es pers persal alin inan an

( )

cara menangani nyeri persalinan

( )

Perawatan payudara

XIII. XIII. OBAT-OB OBAT-OBATA ATAN N YANG YANG DIKONS DIKONSUMS UMSII SAAT SAAT INI :  _______________  _______________________ ________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ ________________  ________   _______________  _______________________ ________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ ________________  ________   _______________  _______________________ ________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ ________________  ________   _______________  _______________________ ________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ ________________  ________ 

Fakultas Fakultas Ilmu Kesehatan Kesehatan UMM 2014/2015  2014/2015 

5

XIV. XIV. PEME PEMERIK RIKSA SAAN AN PEN PENUN UNJA JANG NG

a. Pemerik Pemeriksaa saan n laborato laboratoriu rium m : _________ ____________ _______ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ ________ _____  _    ____________________________________________________    ____________________________________________________    ____________________________________________________    ____________________________________________________    ____________________________________________________   b. Lain-lain

: ____________________________________________________  __________________________ __________________________    ____________________________________________________  ____________________________________________________   ____________________________ ________________________    ____________________________________________________    ____________________________________________________    ____________________________________________________ 

Fakultas Fakultas Ilmu Kesehatan Kesehatan UMM 2014/2015  2014/2015 

6