Format Pelaporan Monev

MONITORING DAN EVAL CU : C!u"an# : Pura&a'a : Su"a&u$

Desa/Kelurahan Ke!a$a%an Ke!a$a%an Ka&ua%en/K%a Ka&ua%en/K%a NO * +

INDIKATOR Sarana BAB Pe$a$,aa% -a$&an (A"ses) Kasus Pen'a"% Dare

. Ssalsas S% BABS  Pela%han STBM 0 Pe$!uan

1

Pe$&ua%an 3a$&an Oleh Mas'ara"a% 2 San%a%n I$r5e 4

6

Mn%rn# Pas!a e$!uan

*7 Ser%8"as Pe$!uan CLTS **

Ka$an'e CTPS

Ru$ah 9en#an sarana CTPS

*+

Men#e%ahu Keala Pus"es$as Pura&a'a

(; Mu9r"ah< SKM;
UASI PERILAKU STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (STOP BABS) DAN I TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

STANDAR Da%a Sarana BAB  -a$&an 'an# 9&an#un 9$an,aa%"an

VERI=IKASI > Da%a -u$lah Sarana BAB > Ca"uan -a$&an  -u$lah $as'ara"a% 'an# $e$an,aa%"an -a$&an

Kasus en'a"% 9are

> Kasus Pen'a"% Dare (9a%a se"un9er 9 us"es$as 9an 9esa)

Mela"u"an Ssalsas S% BABS "e S%a"ehl9er se%e$a%

> -a9?al Ssalsas > D"u$en%as "e#a%an : 3a9?al
Mela"u"an ela%han STBM

Mela"u"an Pe$!uan 9 $as'ara"a%

 -u$lah -a$&an &er%a$&ah

 -u$lah -a$&an Seha%

$ela"sana"an $n%rn#

 Telah 9la"sana"an Pe$!uan $ela"u"an "e#a%an Ka$an'e 9 $as'ara"a%

a; Terse9a ar &ersh

Dokumen pelatihan : -a9?al< Un9an#an< Da,%ar ha9r< N%ulen< Laran e$!uan (l"as
> Mun!uln'a na%ural lea9er > -u$lah &an#unan 3a$&an &aru > -u$lah en9u9u" S% BABS  -u$lah -a$&an 9en#an leher an#sa  se%! %an"  -u$lah $as'ara"a% 'an# $e$an,aa%"an -a$&an seha% D"u$en Mn%rn# : Peru&ahan erla"u BABS $en3a9 S% BABS D"u$en ser%8"as 'an# 9%an9a %an#an leh san%aran 9"e%ahu leh "eala Pus"es$as a; Terse9an'a s%er< lea@e%< 9ll &; D"u$en%as Pela"sanaan !; Ma%er $n$al sesua 9en#an 0 esan "r%s CTPS a;Terse9a ar &ersh 'an# !u"u

&; Terse9a sa&un !; A9an'a Me9a/Pesan 9; -u$lah KK

&;Terse9a sa&un 9an %era"a !;A9an'a $e9a ssalsas 9an en#hun ru$ah $en#e%ahu !u! %an#an a"a sa&un 'an# &enar 9an ?a"%u "r%s un%u" !u! %an#an a"a sa&un; 9;-u$lah KK 9ala$ ru$ah 9en#an sarana CTPS

ASIL ADA

TDK  

CATATAN

Pura&a'a< ;;;;;+7*0 Pe%u#as Mn%rn# 

( =e&r Raha'u< AMKL )

KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

NO

*

: Pura&a'a : Su"a&u$ : -a?a Bara%

PUEKESMAS

+ PURABAA

DESA / KELURAAN

. PURABAA CICUKANG

 -UMLA Men#e%ahu Keala Pus"es$as Pura&a'a

(; Mu9r"ah< SKM;
 -UMLA  -UMLA DSN/R DUSUN/ LINGK R PEMAN=A LINGKUNG  -UMLA KK  AT AIR AN



0 * *

1

*7 2

+<1* +<+7

 -UMLA RUMA

2

+<1* +<+7

PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B =ORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS

TAUN TRIULAN

: +7*0 :*

SEBELUM IMPLEMENTASI  -UMLA KEBIASAAN TEMPAT BAB PENDUDU ( -IA) K 

4  

0<+6.

 

<44

BABS

-SSP

6

*7 012 100

*+7 .+*

-SP ** *077 6+*

 -UMLA  -AMBAN SEAT *+ *1+7 *++

=REKUENSI KEGIATAN

 -UMLA KASUS DIARE SOSIAL PEMIC ISAI UAN *.

*

*0

+4 *2

Pura&a'a< ;;;;;+7*0 Pe%u#as Mn%rn# 

( =e&r Raha'u< AMKL )

* *

SESUDA IMPLEMENTASI STOP BABS KEBIASAAN TEMPAT BAB ( -IA) BABS

-SSP

*1

*2 012 100

*+7 .+*

 -UMLA  -UMLA  -AMBAN KASUS -SP SEAT DIARE *4 *6 +7 *077 *1+7 +4 6+* *++ *2

 -UMLA  -UMLA DUSUN DUSUN TIDAK PEMAN=AAT PEMAN=AAT AIR ANG AIR ANG OD= OD=

+*

++

 -UMLA RUMA DG SARANA CTPS  -UMLA AIR BERSI SABUN MEDIA/  -UMLA DESA OD= MENGALIR PESAN KK ADOPSI CTPS +.

+

+0

+1

+2

DESA KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

: Pura&a'a : Pura&a'a : Su"a&u$ : -a?a Bara%  -UMLA RUMA

NO

*

 -UMLA PENDUDUK 

KEBIASAAN TEMPAT BAB ( -IA)

DUSUN/LINGKU  -UMLA NGAN/ R KK 

+ * CIGEMBONG + CIBUNGUR

.

 17 01

0 17 01

 -UMLA Men#e%ahu Ke%ua LKM;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

(;)

SEBELUM IM

BABS

-SSP

-SP

1

2

4

PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B =ORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS

TAUN TRIULAN  

: +7*0 :*

PLEMENTASI

SES STOP BABS =REKUENSI KEGIATAN

 -UMLA  -AMBAN SEAT 6

 -UMLA KASUS DIARE *7

SOSIAL PEMIC ISAI UAN **

*+

KEBIASAAN TEMPAT BAB ( -IA) BABS

-SSP

-SP

*.

*

*0

 -UMLA  -AMBAN SEAT *1

DA IMPLEMENTASI  -UMLA RUMA DG SARANA CTPS

 -UMLA KASUS DIARE *2

 -UMLA  -UMLA DUSUN DUSUN TIDAK PEMAN=AAT PEMAN=AAT AIR ANG AIR ANG OD= OD=

*4

*6

AIR BERSI MENGALIR

SABUN

MEDIA/ PESAN

 -UMLA KK ADOPSI CTPS

+7

+*

++

+.

;< ;;+7*0 Pe%u#as LKM / BPSPAMS 

()

=ORM PENCATATAN STOP BABS  TAUN DESA DUSUN/R  -UMLA KK BULAN

: : : : STOP BABS

NO

NAMA KK ANG  -UMLA DIPICU  -IA

 -ENIS TEMPAT BAB BABS

*

+

.



 -ENIS -AMBAN ANG -AMBAN DI BANGUN SETELA MULAI PEMICUAN 0 1 2

 -UMLA ;;<;; +7*0 Pe%u#as Ka9er/Na%ural Lea9er

(;)

AKT DI-A

AN CTPS

CTPS DI MASARAKAT U ANG N-IKAN SELESAI 4

RUMA DENGAN SARANA CTPS AIR MENGALIR

SABUN

MEDIA/ PESAN

6

*7

**

KK ADOPSI CTPS *.

PUSKESMAS KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

: :: : :

 -UMLA SISA NO

NAMA DESA

 -UMLA KELAS

NAMA SEKOLA

LK *

 -UMLA GURU

+

.

 -UMLA Men#e%ahu Keala Pus"es$as Pura&a'a

(; Mu9r"ah< SKM;
PR 

LK 0

PR 1

2

4

PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING DAN IGINE DAN SANITASI SEKOL

 -UMLA -AMBAN SEAT

 -UMLA SISA STOP BABS

 -UMLA SISA CTPS

6

*7

SIA

KETERSEDIAAN SA

GURU

LK

PR

-ML

LK

PR

-ML

AIR BERSI

**

*+

*.

*

*0

*1

*2

SABUN *4

Pura&a'a< Pe%u#as M

( =e&r Ra



ANA CTPS

MEDIA/ PESAN *6

 -UMLA SPAL DG SARANA SARAT AIR KESEATA BERSI N +7

;;;;;+7*0 n%rn# 

a'u< AMKL )

+*

 -UMLA  TEMPAT SAMPA

 -UMLA KEGIATAN PROMOSI PBS

++

+.