Format Pengisian Bukti Pelaporan Insiden.

FORMAT FORMAT PENGISIAN PENGISI AN BUKTI PELAPORAN INSIDEN

I. Analis Analisis is Terhad erhadap ap KTD KTD /K /KTC /KNC /KNC : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………. II. TIM RCA : Ketua

: ……………………………

Anggota : …………………………… III. III. Desk Deskri rips psii si sing ngk kat kejad ejadia ian n: ……………………………… IV. IV. aktor aktor !ang !ang "en "enja jadi di pen# pen#et etus us : ………………………. V. Kron Kronol olog ogii k kej ejad adia ian n: ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………… VI. VI. aktor aktor $ ak aktor tor !ang !ang terk terkait ait deng dengan an kejadian :

VII.

VIII.

I%.

%.

………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………… Analisis akar "asalah : ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………...... Ren#ana solusi : ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………… I"ple"entasi dan tindak lanjut : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………. Reko"endasi dan pelaporan : a. Dilaporkan kepada : ………………….. &. Dilaporkan oleh : ………………………. #. Tanggal : …………………………………….

'. Tanggal dan (aktu Insiden  

Tanggal

:

). Insiden

:

*. Kronologi Insiden : ..................................................................................................................................... . ............................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ...... +. ,enis Insiden

:

Kejadian N!aris Cedera / KNC -Near "iss Kejadian Tidak diharapkan/KTD -Aderse 0ent/Kejadian 1entinel-sentinel 0ent

2. 3rang 4erta"a 5ang Melaporkan Insiden Kar!a6an : Dokter/4era6at/4etugas lain!a 4asien Keluarga / 4enda"ping pasien 4engunjung 7ain8lain................................................................................................... -se&utkan 9. Insiden terjadi pada : 4asien 7ain8lain................................................................................................... -se&utkan Mis : Kar!a6an /4engunjung/4enda"ping/Keluarga pasienlapor ke K* R1 ;. Insiden "en!angkut pasien : 4asien ra6at inap 4asien ra6at jalan

4asien <=D 7ain8lain.................................................................................................... -se&utkan >. Te"pat Insiden 7okasi kejadian........................................................................................... -se&utkan -Te"pat pasien &erada ?. Insiden terjadi pada pasien : -sesuai kasus pen!akit / spesialisasi 4en!akit dala" dan 1u&spesialisasin!a Anak dan 1u&spesialisasin!a @edah dan su&spesialisasin!a 3&stetri =!nekologi dan 1u&spesialisasin!a  TTdan 1u&spesialisasin!a Mata dan 1u&spesialisasin!a 1araB dan 1u&spesialisasin!a Anastesi dan 1u&spesialisasin!a Kulit  Kela"in dan 1u&spesialisasin!a  ,antung dan 1u&spesialisasin!a 4aru dan 1u&spesialisasin!a  ,i6a dan 1u&spesialisasin!a 7okasi kejadian .......................................................................................... -se&utkan '.
Cedera Reersi&le / Cedera 1edang Cedera Ringan  Tidak ada #edera '). Tindakan !ang dilakukan segera kejadian  dan hasiln!a : .................................................................................................................... ..................................................................................................................

'*. Tindakan dilakukan oleh :  Ti" : terdiri dari : ...................................................................................... Dokter 4era6at 4etugas lain!a ........................................................................................... '+. Apakah kejadian !ang sa"a pernah terjadi di
Tidak

Apa&ila !a isi &agian di&a6ah ini Kapan E dan langkah / tindakan apa !ang telah dia"&il pada unit kerja terse&ut untuk Men#egah terulangn!a kejadian !ang sa"a E ........................................................................................................................... ............. ........................................................................................................................... ............. ........................................................................................................................... ..............

4e"&uat

................................

4e"&uat

..................................

7aporan

.....

7aporan

.....

4araB

................................ .....

4araB

.................................. .....

 Tgl Teri"a

................................  Tgl 7aporan .....

.................................. .....

=rading Risiko Kejadian -Diisi oleh atasan pelapor :

@IR<

N& F 4ilih satu ja6a&an

I,A<

K
M0RA