Monitoring pelaksanaan MONEV untuk bab Keselamatan pasien Akreditasi KARS 2012Deskripsi lengkap
monev ppi
surat
laporan monevFull description
d
Monitoring pelaksanaan MONEV untuk bab Keselamatan pasien Akreditasi KARS 2012
monevDeskripsi lengkap
Full description
Monev pengadaanDeskripsi lengkap
sadsdFull description
SPO MonevFull description
cobaDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
monitoring dan evaluasi tentang kamar jenazahDeskripsi lengkap
RUANG : rawat inap
NO 1.
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE TANGGAL : 25 Agustus 2018
JENIS KEGIATAN Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah
YA
TIDAK
KETERANGAN
√
sakit 2.
Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
√
3.
Tersedia hand rub di nurse station
√
4.
Tersedia hand rub di setiap ruang pasien
√
5.
Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
√
6.
Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
√
7.
Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan pasien
√
8.
Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
√
9.
Tersedia tissu di setiap ruangan
√
10.
Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
√
11.
Wastafel dalam kondisi bersih
√
JUMLAH
11
Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 sept 2018 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
(Petugas IPCN)
11/11/= 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE NO 1.
JENIS KEGIATAN Tersedia tempat sampah medis
YA
TIDAK
√
2.
Tersedia tempat sampah non medis
√
3.
Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
√
4.
Tersedia tempat linen infeksius
√
5.
Tersedia tempat linen non infeksius
√
6.
Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk
KETERANGAN
petugas antara lain: ● masker
√
● google
√
● sarung
tangan panjang
√
● sepatu
boot
√
●tutup kepala
√
●aproon
√
(dari plastik)
7.
Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah
√
8.
Tersedia wastafel dengan sabun antiseptik,poster
√
handwash,dan tissu pengering 9.
Tersedia cairan handrub dan poster handrub
√
10.
Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah
√
11.
Petugas kamar jenazah melakukan pengelolaan yang sama antara jenazah pasien yang menular dengan yang
√
tidak menular 12
Petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan
√
10/17 = 58.8%
perawatan jenazah Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 25 agustus 2018 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Rawat Inap
TANGGAL : 25 Agustus 2018
NO 1.
JENIS KEGIATAN Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
YA √
2.
Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan
√
TIDAK
KETERANGAN
di lakukan 3.
Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur
√
4.
Apakah obat yang di berikan single dosis
√
5.
Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8° c )atau sesuai
√
rekomendasi pabrik 6.
Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan
√
tindakan 7.
Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet
√
penutup vial sebelum menusuk vial 8.
Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
√
9.
Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
√
10.
Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
√
11.
Apkah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan
√
12
Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam
√
pencampuran obat 13
Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam
√
pada sampah benda tajam 14
Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan
√
pencampuran obat 15
Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan
√
tindakan JUMLAH
15
Cara penghitungan : Jumlah YA Jumlah YA+TIDAK
Bandung, 1 sept 2018 X 100% Mengetahui (Petugas IPCN)
15/15 = 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN HEMODIALISA RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Teratai
NO 1.
TANGGAL : 25 Agustus 2018
JENIS KEGIATAN Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
YA
TIDAK
KETERANGAN
√
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
√
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar 3.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
√
dengan wadah yang di tentukan 4.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
√
bak linen kotor selalu mengisi ceklist c eklist dengan teratur 5.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
√
sembarangan 6.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
√
dengan baik di ruangan 7.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
√
ruangan 8.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
√
sesuai jadwal 9.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
√
dan non infeksius JUMLAH
9
Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 sept 2018 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN)
9/9 = 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN RAWAT INAP RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Rawat Inap
NO 1.
TANGGAL : 25 Agustus 2018
JENIS KEGIATAN Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
YA
TIDAK
KETERANGAN
√
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
√
dengan wadah yang di tentukan 3.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
√
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur 4.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
√
sembarangan 5.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
√
dengan baik di ruangan 6.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
√
ruangan 7.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
√
sesuai jadwal 8.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
√
dan non infeksius JUMLAH
7/8 = 87.5%
Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 sept 2018 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN BEDAH RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Bedah
NO 1.
TANGGAL : 25 Agustus 2018
JENIS KEGIATAN Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
YA
TIDAK
KETERANGAN
√
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
√
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar 3.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
√
dengan wadah yang di tentukan 4.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
√
bak linen kotor selalu mengisi ceklist c eklist dengan teratur 5.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
√
sembarangan 6.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
√
dengan baik di ruangan 7.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
√
ruangan 8.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
√
sesuai jadwal 9.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
√
dan non infeksius JUMLAH
9
Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 sept 2018 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN)
9/9 = 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN PERLINDUNGAN DIRI ( APD ) RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Plamboyan
TANGGAL : 25 Agustus 2018
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
NO 1.
JENIS KEGIATAN Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit
YA √
2.
Tersedia masker di ruang perawatan ,ruang tindakan
√
TIDAK
KETERANGAN
sesuai kebutuhan 3.
Tersedia sarung tangan steril dan on steril di ruang
√
perawatan,Hemodialisa,ruang tindakan sesuai kebutuhan 4.
Tersedia topi on steril di ruang bedah tindakan sesuai
√
kebutuhan 5.
Tersedia apron di ruang hemodialisa,ruang tindakan
√
sesuai kebutuhan 8.
Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar JUMLAH
7
Cara penghitungan : Jumlah YA
√
1
Bandung, 1 sept 2018 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
(Petugas IPCN)
7/8 = 87.5%
TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE NAMA :................................... RUANG : ...................................
NO 1 2 3 4 5 6 7 8
PERTANYAAN Ada berapa macam kebersihan tangan Ada berapa gerakan dalam hand rub Ada berapa gerakan dalam hand wash Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand rub Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand wash Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan tangan Kapan saja kita harus melakukan kebersihan tangan Bagaimana langkah melakukan kebersihan tangan TOTAL SCORE
Penilai :
BELUM BISA
DGN BANTUAN
LANCAR
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN PERLINDUNGAN DIRI (APD ) Ruang : Hemodialisa
N O
TGL
JENIS KEGIATAN
Bulan : Agustus 2018
MASKER Y A
TDK
SARUNG TANGAN Y TDK A
SEPATU PELINDUNG Y TDK A
APRON /Celemek YA TD K √
1
4/8/18
Akses HD
√
√
√
2
4/8/18
Menganti
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
KACA MATA YA T D K
TUTUP KEPALA Y TDK A
PENILAI
√
√
83%
√
√
√
66.7%
√
√
√
66.7%
√
100%
√
√
83%
√
√
83%
√
√
66.7%
linen 3
11/8/18
Pasang infus
4
18/8/18
Pencucian
√
linen 5
18/8/18
Packing makanan
6
25/8/18
Mengakhiri HD
7
25/8/18
Packing alat
JUMLAH TOTAL SKOR AKHIR : YA 100% YA+TIDAK
X
IPCN: ……………………..
√
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Hemodialisa
TANGGAL : 25 Agustus 2018
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
NO 1.
JENIS KEGIATAN Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil
YA
TIDAK
KETERANGAN
√
limbah 2.
Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik
√
kuning 3.
Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong
√
plastik hitam 4.
Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di buang
√
5.
Limbah segera di bawa bawa ke tempat pembuangan
√
sementara Rumah Sakit 6.
Tempat sampah dalam kondisi bersih
√
7.
Plastik limbah di tulis ruangan
√
8.
Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
√
JUMLAH
8
Cara penghitungan : Jumlah YA
8/8 = 100%
Bandung, 1 sept 2018
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
Petugas Ruangan
Monitoring oleh IPCN/IPCLN
(................................)
(........................................)
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Rawat Inap
TANGGAL : 25 Agustus 2018
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
NO 1.
JENIS KEGIATAN Wadah tahan tusukan ada/tersedia
YA √
2.
Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu
√
TIDAK
KETERANGAN
tangan 3.
Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
√
4.
Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada
√
orang lain 5.
Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
√
lain,gunakan kontainer 6.
Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus
√
(tahan tusuk dan tahan air/ safety box) 7.
Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup
√
rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga 8.
Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai
√
prosedur (tidak di sembarang tempat ) JUMLAH
8
Cara penghitungan : Jumlah YA
8 /8 = 100%
Bandung, 1 sept 2018
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
Petugas Ruangan
Monitoring oleh IPCN
(................................)
(........................................)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN DIALIZER RE-USE DI RUANG RE-USE RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Re-use
NO 1.
JENIS KEGIATAN Pengamatan secara fisik:
YA
● pembersihan
darah pada dializer
√
● pembersihan
layer protein pada dializer
√
● pemberian
3.
TANGGAL : 25 Agustus 2018
TIDAK
nomor / barcode dilakukan pada dialyzer baru
Di lakukan perendaman dialyzer sisa darah dengan
√
menggunakan H202 4.
Dializer re-use di bersihkan dengan air mengalir tekanan 2-3
√
Bar 5.
Proses re-use menggunakan mesin re-use dilakukan dengan
√
benar 6.
Penyimpanan dialyzer re-use di lakukan dengan benar
√
7.
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan dializer dalam
√
kondisi baik 8.
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
√
sesuai dengan ketentuan JUMLAH
8
Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung , 1 sept 2018 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Petugas IPCN)
8/8 = 100%
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Rawat Inap
NO
TANGGAL : 25 Agustus 2018
JENIS KEGIATAN
YA
1.
Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS
√
2.
Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
√
3.
Tersedia hand rub di nurse station
√
4.
Tersedia hand rub di setiap ruangan pasien
√
5.
Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
√
6.
Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik