Format Supervisi

Format Supervisi Contoh 1: FORMAT SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal

:««««««.

Supervisor :««««««.

Yang disupervisi:««««««. disupervisi:««««««.

Ruangan :««««««.

Aspek  Penilaian Persiapan

Parameter A. Menyiapkan Alat Steril 1. Kapas Steril 2. Bak Injeksi 3. Spuit sesuai kebutuhan

1 1 1

B. Menyiapkan Alat Non Steril 1. Sarung tangan 2. Alkohol 70% 3. Pengalas 4. Bengkok  5. Alat Tulis 6. Buku Injeksi 7. Jam tangan dengan detikan

1 1 1 1 1 1 1

C. Menyiapkan Bahan-bahan Obat

3

D. Menyiapkan Pasien 1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang  prosedur yang akan dilakukan. 2. Mengatur posisi pasien yang n yaman. yaman. Pelaksana an

Bobot

Pelaksanaan Injeksi Intravena: 1. Cuci tangan kemudian menggunakan sarung tangan. 2. Memasukkan obat dalam spuit. 3. Pastikan infus dalam keadaan menetes lancar  tidak ada tanda-tanda phlebitis, kemudian klem atau pengatur tetesan dimatikan. 4. Membersihkan dengan desinfektan berupa alkohol 70% pada daerah yang akan didesinfeksi. 5. Obat dimasukkan. 6. Lihat ekspresi wajah pasien. 7. Pengatur tetesan dibuka kembali, k emudian tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan yang sudah ditentukan. 8. Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan. 9. Melepas sarung tangan dan cuci tangan. 10. Mencatat dan memberi tanda pada format  pemberian injeksi dan buku injeksi. Sikap perawat pada waktu injeksi: 1. Komunikasi 2. Kerjasama

2 1

3 3 2

3 3 2 2

1 1 2

1 1 3

Dilakukan Ya Tidak 

Keterang an

3. Tanggung jawab 4. Kewaspadaan

3

Evaluasi: 1. Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan kelancaran tetesan. 2. Mengevaluasi kenyamanan posisi. 3. Mengobservasi kemungkinan phlebitis

2

Total Nilai

1 3

40

Kriteria: Baik

: Jika Nilai 35-40

Cukup

:

30-34

Kurang

:

<30

Jombang, Kepala Ruangan

(........................)

Contoh 2: FORMAT SUPERVISI PEMASANGAN INFUS

Hari/Tanggal

:««««««.

Supervisor :««««««.

Yang disupervisi:««««««.

Ruangan :««««««.

Aspek  Penilaian Persiapan

Parameter A. Menyiapkan Alat Steril 1. Abocath sesuai dengan ukuran Dewasa : 14-20 Anak-anak : 22-24 Infant : 24-25 2. Infus set 3. Kapas Steril 4. Kasa Steril

Bobot 1

1 1 1

B. Menyiapkan Alat Non Steril 1. Sarung tangan 2. Alkohol 70% 3. Pengalas 4. Bengkok  5. Standar infus 6. Torniket 7. Perlak  8. Betadin dalam tempatnya 9. Plester/hipaviks 10. Guntung 11. Alat tulis 12.Jam tangan dengan detikan

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

C. Menyiapkan Bahan-bahan Cairan infuse sesuai kebutuhan pasien.

2

D. Menyiapkan Pasien 1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang  prosedur yang akan dilakukan. 2. Mengatur posisi pasien yang n yaman. Pelaksana Pelaksanaan Injeksi Intravena: an 1. Cuci tangan atau gunakan alkohol gliserin 2. Siapkan alat dalam satu tempat dan bawa alat alat-alat ke dekat pasien. 3. Letakkan pengalas di bawah tangan yang akan dipasang dan dekatkan bengkok dengan pasien. 4. Pasang infus set ke cairan dan pastikan s elang infus tidak berisi udara. 5. Memasang sarung tangan bersih. 6. Memilih posisi dan vena yang tepat dan benar, motivasi pasien untuk mengepalkan tangan. 7. Pasang torniket 10-12 cm diatas tempat  penusukan. 8. Desinfeksi vena dengan teknik yang benar  memakai betadin dan hapus dengan alkohol

2 1

1 2 1 2 1 3 1 3

Dilakukan Ya Tidak 

Keterang an

- Memutar atau - Ke bawah dengan 1 kali usapan 9. Masukkan abocath ke dalam vena yang dipilih 10.Tekan kateter dengan 1 jari dan lepaskan seluruh needle dalam kateter, kemudian torniket dilepas. 11. Menyambungkan kateter dengan selang infus. 12 Buka klem selang infus dan observasi apakah cairan infus menetes dengan lan car. 13.Fiksasi kateter dengan tidak menyentuh area  penusukan. 14.Oleskan antiseptik diarea penusukan, tutup dengan kasa steril. 15.Memberi plester/hipaviks untuk keamanan agar  tidak tercabut. 16. Mengatur tetesan infus sesuai kebutuhan pasien. 17. Beri etiket pada selang infus. Sikap perawat pada waktu injeksi: 1. Komunikasi 2. Kerjasama 3. Tanggung jawab 4. Kewaspadaan Evaluasi: 1. Mengevaluasi lokasi pemasangan infus dan kelancaran tetesan. 2. Mengevaluasi kenyamanan posisi. 3. Mengobservasi kemungkinan plebitis. Total Nilai

3 1 2 1 2 2 2 2 2

1 1 1 1

1 1 2 60

Kriteria: Baik

: Jika Nilai 55-60

Cukup

:

50-54

Kurang

:

<50

Jombang, Kepala Ruangan

(..................)