form wta bpjs

KESAN PESAN SETELAH PELAYANAN DI FKTP YTH . PESERTA JKN-KIS Untuk memaskan kualitas pelaanan an! "i#e$ikan %le& Puskesmas 'D%kte$ P$aktek'Klinik p$atama an! melaani Pese$ta JKN-KIS( maka kami san!at #e$te$ima kasi& apa#ila )apak'I#u 'S"$'i #e$kenan men!isi F%$muli$ KESSAN ini. Te$ima kasi& atas pa$sipasi an"a Salam( )PJS Kese&atan

I. Data Diri Anda +. N%. Ka$tu JKN ,. Jenis Kelamin . N%. HP . Nama Puskesmas'D%kte$ P$akk 'Klinik P$atama /. Tan!!al )e$kun0un!

* * * * *

*

)e$i penilaian An"a untuk seap pe$tanaan "en!an memberi tanda "X" pa"a k%l%m YA/TIDAK. Ja1a#an an! "ipili& me$upakan pen"apat An"a sesuai "en!an k%n"isi an! An"a temukan pa"a Puskesmas' D%kte$ P$akk'Klinik P$atama an! An"a Kun0un!i. N2

Pe$tanaan

YA

TIDAK

+ Apaka& &a$i "an Jam P$akk P$akk Pelaanan Pelaanan sesuai "en!an an! te$3antum pa"a papan nama4 , Apaka& a"a Petu!as A"minist$asi A"minist$asi an! melaani melaani An"a4  Apaka& an"a men"apatkan men"apatkan in5%$masi &ak "an ke1a0i#an se#a!ai pese$ta JKN-KIS4  Apaka& sa$ana p$asa$ana p$asa$ana $uan! tun!!u Fasilitas Fasilitas Kese&atan ini "apat mem#uat an"a me$asa naman4 / Apaka& 1aktu menun!!u untuk pelaanan pelaanan kese&atan kua$an! kua$an! "a$i 6 menit4 7 Apaka& D%kte$ mem#e$ikan pelaanan pelaanan kese&atan "en!an #aik8 meme$iksa an"a( men0elaskan k%n"isi kese&atan an"a94 : Apaka& Fasilitas Fasilitas Kese&atan mem#e"akan pelaanan pelaanan 80am pelaanan( $uan! tun!!u( petu!as an! melaani9 anta$a anta$a pasien JKN-KIS "en!an pasien umum4 Ket * 8pe$#e"aan "en!an JKN-KIS le#i& "ak naman9 ; Apaka& an"a "ikenakan "ikenakan #iaa pa"a saat Pelaanan4 Pelaanan4

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------