Format Kuesioner Walk Through Audit Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA)
Yth Peserta BPJS Kesehatan, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Puskesmas/Dokter Praktik / Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS BPJS Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Walk Through Audit ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda 1. Nama
:
2. No. Kartu BPJS
:
3. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama
:
4. Tanggal Berkunjung
:
5. Kunjungan ke
:
Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda "X" pada skala jawaban. Pernyataan yang dipilih adalah pernyataan yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.
Pernyataan
No
Sangat Tidak Puas
Tidak Puas
Antara Puas dan Tidak Puas
Puas
Sangat Puas
1
Hari dan Jam praktik pelayanan pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama Puskesmas/Dokter Praktik/ Klinik Pratama
1
2
3
4
5
2
Pelayanan tertib sesuai dengan antrian
1
2
3
4
5
3
Waktu tunggu untuk pemeriksaan 15 - 30 menit
1
2
3
4
5
4
Peserta tidak dikenakan iur biaya
1
2
3
4
5
5
Petugas administrasi melayani dengan ramah
1
2
3
4
5
6
Dokter memberikan penjelasan dengan baik
1
2
3
4
5
7
Dokter melakukan pemeriksaan fisik pasien
1
2
3
4
5
8
Ruang tunggu nyaman
1
2
3
4
5
9
Tersedia sarana informasi (Video, Poster, brosur, banner,dll)
