Form Triage Gadar

TRIASE PASIEN

RSCM

NRM Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir

RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jl.Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp : (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Tanggal dan jam masuk unit kerja : Unit Kerja : PEMERIKSAAN JALAN NAFAS

Keluhan Utama :

RESUSITASI Sumbatan

: : : :

EMERGENT Bebas

TANDA VITAL Tekanan Darah

URGENT Bebas

NON URGENT Bebas

FALSE EMERGENCY Bebas

.....………mmHg PERNAFASAN

Henti nafas Frek Napas< 10 x/mnt Sianosis

Frek Nafas

FREK NADI

> 32 x/mnt Mengi

Frek nafas >24-32 x/mnt

…..……….X/mnt

Frek Nafas

Frek Nafas

20-24 x/ mnt

16-20 x/Menit

Mengi

FREK NAFAS SIRKULASI

Henti Jantung

Nadi teraba lemah

Nadi tidak teraba

KESADARAN

…...……….X/mnt

Frek Nadi

Frek Nadi

Frek Nadi

SUHU

120-150 x/mnt

100-120 x/mnt

80-100 x/mnt

⁰

Frek nadi

..……… C

TD Sistol

TD sistol

TD sistol

Pucat

< 50x/mnt atau>150 x/mnt

Riwayat Alergi

>160 mmHg

≥120-140 mm Hg

120 mmHg

Akral dingin

Pucat

Makanan

TD diastol

TD diastol

TD diastol

Akral dingin

...………

>100 mmHg

≥80 - 100 mmHg

80 mmHg

CRT < 2 detik

Obat

GCS 9 - 12

...……...

GCS > 12

GCS 15

GCS 15

GCS < 9

Lain-lain Nama dan tanda tangan Perawat yang mengkaji

Nama dan tanda tangan Dokter yang mengkaji ( Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

)

(

)

0050/rev00/BKE/2011

Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas