Keperawatan Gawat Darurat
KONSEP TRIAGE 1.
SOAL :
Latar belakang dan pengertian triage! PEMBAHASAN :
Kata triage triage berasal berasal dari dari bahasa bahasa Perancis Perancis ‘trier’, ‘trier’, yang berarti berarti membagi/ membagi/memis memisahkan ahkan.. Cara pemisahan pasien dengan triage berdasarkan riwayat penyakit yang dialami. Asal dari triage modern dapat ditelusuri pada era Napoleonic dimana Baron Dominique Jean Larry (1766-1842), seorang dokter bedah pada pasukan pasukan Napoleon, dikembangkan dikembangkan dan diterapkan pada tentara tentara yang paling membutuhkan perawatan yang paling darurat namun tidak dihiraukan. Sistem ini juga diterapkan ketika perawatan luka saat saat di medan perang, sebelum dipindahkan dipindahkan ke rumah sakit. Sebelum Larrey, semua luka yang ada pada saat perang akan diabaikan sampai perang itu usai, setel setelah ah itu akan akan dipin dipindah dahkan kan ke rumah rumah sakit sakit dimana dimana mereka mereka akan akan diraw dirawat. at. Keterl Keterlamb ambata atan n perawatan akan menghasilkan menghasilkan hasil yang tidak memuaskan. memuaskan. Pada 1846, John Wilson memperkenalkan kontribusi utama untuk triage saat ini. Dia menuliskan, untuk untuk pembedahan darurat agar menjadi menjadi efektif, ini harus diutamakan diutamakan pada pasien yang membutuhkan, hal ini diterapkan pada kedua jenis pasien yaitu pasien yang memerlukan perawatan segera(darurat) dan pasien pasien yang penanganannya penanganannya dapat ditunda. Perang Perang Dunia Dunia I dan II membaw membawaa kemaju kemajuan an pendek pendekata atan n dan perawat perawatan an pada pada pasien pasien deng dengan an luka luka akut akut.. Sela Selama ma Pera Perang ng Duni Duniaa I, pasi pasien en dipi dipisa sahk hkan an
berd berdas asar arka kan n dari dari asal asal
kedata kedatang ngann annya. ya. Sedang Sedangkan kan pada pada Perang Perang Dunia Dunia II pasien pasien dipisa dipisahka hkan n berdas berdasark arkan an tingka tingkatt keparahan lukanya. Pendekatan ini memungkinkan untuk menyelamatkan lebih banyak nyawa, terutama pada prajurit dengan luka pada abdomen daripada faktor lain selama Perang Dunia II. Saat perang Korea, evakuasi pasien melalui jalur udara setelah dilakukan triage menjadi lebih lebih umum untuk dilakuka dilakukan, n, hal ini sangat sangat meningkat meningkatkan kan jumlah jumlah penyelama penyelamatan tan yang dapat dilakukan. Sistem ini menjadi lebih baik ketika terjadi Konflik Vietnam, dimana triage cepat dan kemajuan kemajuan resusitasi resusitasi di
lapangan lapangan dikombinasika dikombinasikan n dengan dengan evakuasi evakuasi menggunakan menggunakan helikopter. helikopter.
Triage Triage ini dan teknik teknik evakuasi evakuasi memperlihatka memperlihatkan n penurunan penurunan jumlah kematian dari 4,7% pada Perang Perang Dunia Dunia II menjad menjadii 1% selama selama Konfli Konflik k Vietna Vietnam. m. Sebaga Sebagaii seni seni dari dari triage triage yang yang telah telah
Konsep Triage_SGD 6
Page 1
Keperawatan Gawat Darurat dikembangkan, keadaan akhir pasien terdapat peningkatan. Satu variabel pertolongan ini telah mengurangi perawatan definitif dari waktu ke waktu. Selama Perang Dunia II, rata-rata waktu yang dibutuhkan dari terjadinya luka hingga perawatan definitif dari 12-18 jam, hal ini berkurang selama selama konfli konflik k Vietn Vietnam am menjad menjadii kurang kurang dari dari 2 jam. jam. (Depar (Departem tement ent Emerge Emergency ncy Hospit Hospital al Singapore, 2009).
Gambar 1. Stasiun triase di Suippes, Perancis pada Perang Dunia I.
Definisi/ Pengertian
Kata Kata triag triagee berasa berasall dari dari bahasa bahasa Peranc Perancis is “trier “trier”” yang yang artin artinya ya mengel mengelomp ompokk okkan/ an/ mengklasifikasikan. Penggunaan awal kata “trier” mengacu pada penapisan screening di medan perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkin memungkinkan kan pemanfaata pemanfaatan n sumber sumber daya manusi manusia, a, perala peralatan tan serta serta faslit faslitas as yang yang palin paling g efisie efisien n terhad terhadap ap hampir hampir 100 100 juta juta orang orang yang yang memerlukan memerlukan pertolongan pertolongan di unit gawat darurat darurat (UGD) (UGD) setiap setiap tahunnya tahunnya.. Tujuan Tujuan triage triage yaitu memilih memilih atau menggolong menggolongkan kan semua semua pasien pasien yang datang ke UGD dan menetapkan menetapkan prioritas prioritas penanganannya. (Oman, 2000 : 1) Triage Triage merupakan merupakan kunci utama dari managemen managemen medis penanganan penanganan disaster. disaster. Dengan pelaksanaan triage yang akurat akan membantu menyelamatkan banyak korban bencana maupun korban perang secara maksimal. Triage Triage juga juga berart berartii suatu suatu sistem sistem pemisa pemisahan han pasien pasien atau atau mengka mengkateg tegori orikan kan pasien pasien berdasarkan kegawatannya kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. segera.
Konsep Triage_SGD 6
Page 2
Keperawatan Gawat Darurat Triage adalah suatu proses memprioritaskan pasien berdasarkan berat ringannya kondisi. Berdasarkan standar praktik ENA (Emergency Nurses Association), perawat gawat darurat harus memberlakukan triage untuk semua pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psiokologis dan juga faktor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut. (Iyer, P., 2004;259). 2. SOAL :
Prinsip dan tipe triage! PEMBAHASAN:
Prinsip dari triage : a.
Triase harus cepat dan tepat
Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan b.
Pemeriksaan harus adekuat dan akurat
Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses pengkajian c.
Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan
Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada informasi yang adekuat dan data yang akurat d.
Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi
Tanggungjawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan e.
Kepuasan pasien tercapai
Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien
Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis
Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman (Department Emergency Hospital Singapore, 2009)
Konsep Triage_SGD 6
Page 3
Keperawatan Gawat Darurat Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di ruang gawat darurat antara lain :
a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus menerapkan prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman untuk klien b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan f)
Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat
g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
Tipe Triage :
Ada beberapa Tipe triage, yaitu : a. Daily triage
Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk. b. Mass Casualty incident
Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang
Konsep Triage_SGD 6
Page 4
Keperawatan Gawat Darurat lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih dahulu. c. Disaster Triage
Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat. Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka. d. Military Triage
Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi disbanding dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan kesejahteraan populasi yang lebih besar. e.
Special Condition triage
Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjara pemusnah masal
dengan radiasi, kontaminasi biologis dan
kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis. (Oman, Kathleen S., 2008;2)
3. SOAL :
Klasifikasi dan penentuan prioritas pasien! PEMBAHASAN :
Konsep Triage_SGD 6
Page 5
Keperawatan Gawat Darurat Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang dipakai : a)
Three Categories Triage System
Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi :
Prioritas utama
Prioritas kedua
Prioritas rendah
Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup
b)
Four Categories Triage System
Terdiri dari : Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus sesegera mungkin) Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera) Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera dilakukan) Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0)
c)
Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)
Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik pada bagian berikut : 1) Ventilasi / pernapasan 2) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi) 3) Status neurology
Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut :
The Walking Wounded
Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut
Konsep Triage_SGD 6
Page 6
Keperawatan Gawat Darurat
Critical/ Immediate
Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian :
respirasi >30x/menit
tidak ada denyut nadi
tidak sadar/kesadaran menurun
Delayed
Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan dan transportasi, dengan criteria
Respirasi <30x/menit
Ada denyut nadi
Sadar/ respon kesadaran normal
Dead
Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).
Sistem klasifikasi pasien yang digunakan, diantaranya : 1) Traffic director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status “mendesak” atau “tidak mendesak”. Berdasarkan klasifikasi ini pasien dikirim ke ruang tunggu atau area perawatan akut. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.
2) Spot check
Pada model ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga prioritas pengobatan berikut ini : “gawat darurat,” “mendesak,” atau “ditunda”. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostic pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.
3) Comprehensive
Konsep Triage_SGD 6
Page 7
Keperawatan Gawat Darurat Sistem comprehensive adalah sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triase. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan ojektif. Tes diagnostic pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu. Jika pasien ditempatkan di ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Rea, 1987).
Ada beberapa istilah yang digunakan dalam unit gawat darurat berdasarkan Prioritas Perawatannya, antara lain :
a.
Gawat Darurat (P1)
Keadaaan yang mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran , trauma mayor dengan perdarahan hebat
b.
Gawat Tidak Darurat (P2)
Keadaan mengangancam nyawa tetepi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan resusitasi maka ditindak lanjuti oleh dokter specialis. Misalnya : pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainya.
c.
Darurat Tidak Gawat (P3)
Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitif. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya: laserasi, fraktur minor/tertutup,sistitis, otitis media dan lainya.
d.
Tidak Gawat Tidak Darurat
Keaadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis ringan/asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya (ENA, 2001;Iyer, 2004).
Berdasarkan Singapore Emergency Pasient Categorization Scale
Konsep Triage_SGD 6
Page 8
Keperawatan Gawat Darurat Katagori
Definisi
Waktu yang
%
Triage
tingkat
ditargetkan
kasus
ketajaman
di
untuk
1
Resusitasi
dalam
tentang
dimana
dilihat
pasien harus
dalam
dilihat
target
(menit)
waktu
yang
Diagnose Sementara
khas
di
5
•
Henti jantung
dan pasien
me
•
Henti trauma
dengan
nit
sakit kritis
90%
Keluhan
•
Trauma mayor
•
Shock
•
Ancaman
•
Pneumotorak –
traumatic Luka bakar pada
wajah dengan jalan
karena Asma
nafas yang
Respiratory
terganggu •
Pasien
tidak
Luka dikepala
dengan penurunan kesadaran
Amputasi •
mayor •
•
kematian
sadar •
Trauma shock
•
disstres •
•
Luka dikepala dengan
Luka tebuka pada
dada •
Hipoglikemi
•
Overdosis
menyebabkan periubahan
trycylic
mental Nyeri
dada
•
seperti
AMI
perdrhan pada
gastro
dengan shock atau shock
Konsep Triage_SGD 6
tanpa
•
Kebocoran
pembuluh darah auota pada abdomen •
Akut myokard
infark dengan atau
Page 9
Keperawatan Gawat Darurat •
tanpa komplikasi
Iskemia
•
Status asma
•
Status epilepsy
•
Multivel trauma
mayor •
Gagal jantung
grate 4 •
Unstable angina
pectoris •
Stroke akut
dengan perubahan mental
2
Emergenc
45 menit
85 %
•
Nyeri
y mayor
tidak
(tidak
AMI
memerluk
•
an ambulan)
dada
•
seperti
osmular non ketotic diabetes
Overdosis •
obat •
nyeri
•
abdomen •
Diabetes
ketoasidosis
Kekakuan pada
Peningkatan
Fraktur
multifel
tulang rusuk
Perdarahan pada
•
gastro
dengan TTV
•
Nyeri dada Epligotis
normal •
Perdarahan vagina
akut
•
Kehamilan ektofik
•
Fraktur mayor
dengan TTV
Konsep Triage_SGD 6
Page 10
Keperawatan Gawat Darurat normal
•
Asma bronchial
•
Apendiksitis akut
•
Retensi urinary akut
Trauma
•
sedang (nonambulan) Status
•
sakit
kepala
parah
•
Bronkopenemonia
•
Perdarahan gastrointestinal
Cedera
•
kepala
dengan
dengan
normal
muntah
•
Koleksititis
•
Sepsis berat tanpa
Asma
•
sedang
shock
Infeksi
•
paru
TTV
•
Stroke akut
•
Pyelonepritis akut
•
Kanker
dengan
penurunan pernapasan •
Muntah yang
tanpa
komplikasi
terusmenerus
•
Obstruksi intestinal
•
Overdosis dengan
obat
perubahan
status mental 3
Emergenc y minor (ambulan)
Konsep Triage_SGD 6
60 menit
80%
•
Cedera
pada
kepala,
alergi,
tidak
•
Cedera pada kepala tanpa muntah
muntah,
trauma
akut
minor,
sprain
akut,
sakit
kepala,
sakit
•
Fraktur clavicula
•
Sprain
Page 11
Keperawatan Gawat Darurat sedang, aborsi.
•
Migrant
•
Otitis
media
eksterna Refluk
•
gastroistetinal •
Gejala disminore
•
Gatroenteritis akut
•
Vomiting
•
Gigitan
serangga,
ular dan binatang yang berbisa
4
Tidak
120 menit
75 %
•
emergenc
trauma lama
•
Hiperpyrexia
•
Urtikaria
•
Bekas luka lama
•
Kelainan diformitas
dengan gejala
y
sisa
dari tulang •
sakit teggorokan tanpa
•
Kontraktur sendi •
Fraktur
masalah
OPERASI YANG
pernapasan
TIDAK GAWAT
•
proses
pembedahan yang
tidak
gawat
•
Diskolasi tanpa
gejala sisa •
Tidak terjadi
perubahan yang kronik pada luka
•
Konsep Triage_SGD 6
kondisi
•
Cronic sprain
Page 12
Keperawatan Gawat Darurat mata
yang
•
tidak gawat •
dan bengkak pada badan
permintaa
n
tindakan
yang
Gumpalan dingin
tidak
berbahaya
•
Vena varicocel
•
Sirkumsisi
•
Penghilangan
tattoo •
masalah
pada
kulit
yang
tidak
•
Penghilangan
keloid KELEMAHAN PADA
gawat
BADAN •
Kelumpuhan
pada
selebral •
Post polio
•
Hemiplegia •
Stroke yang lama
•
Paralisis
berkepanjangan •
Osteoartitis
KONDISI MATA YANG TIDAK GAWAT •
Gangguan
retraksi mata •
Ptreygium
•
Katarak
•
Kerusakan
penglihatan •
Squint
KONDISI THT YANG TIDAK
Konsep Triage_SGD 6
Page 13
yang
Keperawatan Gawat Darurat GAWAT •
Renitis kronis
•
Gangguan
pendengaran •
Polip hidung
•
Serumen
di
telinga
III KEADAAN UMUM •
Keadaan umum gejala kronis
yang
berupa
kelelahan
dan
dyspepsia •
Infeksi
saluran
nafas
atas tanpa demam •
Batuk kronis
•
Masalah social masalah psikomatik
•
•
Nyeri kepala Insomnia
(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general hospital)
Kategori T1 (I)
T2 (II)
Konsep Triage_SGD 6
Makna bahaya bagi
Konsekuensi pengobatan langsung,
Contoh arteri lesi, perdarahan internal,
kehidupan
transportasi secepat
amputasi utama
cedera parah
mungkin konstan pengamatan dan
amputasi minor, fraktur dan
Page 14
Keperawatan Gawat Darurat pengobatan cepat,
dislokasi
transportasi sesegera T3 (III)
T4 (IV)
T5 (V)
cedera kecil atau
mungkin pengobatan ketika praktis,
tidak ada cedera
transportasi dan / atau
tidak atau
cairan bila memungkinkan pengamatan dan jika
luka berat, kehilangan darah
kemungkinan kecil
mungkin administrasi
tidak dikompensasi, penilaian
untuk bertahan
analgesik
neurologis negatif
hidup Almarhum
pengumpulan dan menjaga
mati pada kedatangan,
tubuh, identifikasi bila
diturunkan dari T1-4, tidak ada
memungkinkan
napas spontan setelah
Laserasi minor, keseleo, lecet
pembersihan saluran (Sumber : www.wikipedia.org )
4. SOAL :
Proses triage! PEMBAHASAN :
Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut : Waktu dan datangnya alat transportasi Keluhan utama ( misalnya : “ apa yang membuat Anda datang kemari”) Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma, perawatan
mirror versus perawatan kritis)
Konsep Triage_SGD 6
Page 15
Keperawatan Gawat Darurat Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur diagnostic
seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA)
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian. Misalnya, melihat sekilas kearah pasien yang berada dibrakar sebelum mengarahkan keruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat cepat-tidak lebih 5 menit, karena pengkajian ini tidak termasuk pengakajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat ; misalnya, bagi trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, atau area pengobatan cepat atau keluhan minor, seperti sakit tenggorok tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya setiap 60 menit. Untuk pasien untuk pasien yang dikatagorikan sebagai pasien yang “mendesak” atau “gawat darurat” pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien dapat mengubah kategorisasi ketakuatan dan lokasi pasien di area pengobatan mirror ketempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop atau diaphoresis. (Iyer, 2004)
Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit. Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan dilanjutkan dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien. I. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal)
Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan pasien pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti, mendengar bunyi abnormal (suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah Konsep Triage_SGD 6
Page 16
Keperawatan Gawat Darurat berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat keadaan pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan pengkajian yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien.
II. The Triage Interview (wawancara triage)
Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama wawancara singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai keluhan dan riwayat penyakit pasien sebelumnya. Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya, pasien dibawa keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu. Dalam
melakukan
pengkajian pada wawancara
triage
sebaiknya
perawat
menggunakan pertanyaan terbuka seperti, “apa yang bisa saya bantu atau apa masalah anda hari ini?”. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan informasi berdasarkan jawaban pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat menanyakan “apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang mnyebabkan kamu datang kembali”. Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari prehospital (sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting dari pasien bisa ditanyakan ulang untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA, 2005;68-73. Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian. Misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat cepat dan tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area pengobatan yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah atau area pengobatan cepat untuk keluhan minor, seperti sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana Konsep Triage_SGD 6
Page 17
Keperawatan Gawat Darurat pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang “mendesak” atau “gawat darurat”, pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan. Misalnya, kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor etika pasien tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis. (Iyer, P, 2004 : 259-260).
Gambar skema triage lapangan
Konsep Triage_SGD 6
Page 18
Keperawatan Gawat Darurat
Gambar : Skema triage rumah sakit
5.
SOAL :
Dokumentasi triage! PEMBAHASAN :
Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalain dalam pemberian perawatan. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen risiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan
bahwa
perawat
sudah
melakukan
pemantauan
dengan
tepat
dan
mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Dalam Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Konsep Triage_SGD 6
Page 19
Keperawatan Gawat Darurat
1.
Pengkajian
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sisterm tersebut. Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system kardiovasculer dan respirasi, termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut adalah pengkajian utama yang dimandatkan pada semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan keluhannya.
Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan
utama, meluas ke area seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran, tampilan umum (msl. pakaian, hygiene, warna kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik pada saat pasien duduk atau dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau nafasnya), Dan tingkat distress. Satu aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan hubungan terapiutik.
2. Diagnosa
Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose untuk merencanakan tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sesuai.
3. Intervensi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan “perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan kolaborasi dan perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien” (ENA,1995b) Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawatan harus memastikan alat-alat medis dan suplai barang-barang tersebut tersedia dan berfungsi dengan baik sehingga tidak akan terjadi keterlambatan dalam pemberian perawatan pada pasien.
Konsep Triage_SGD 6
Page 20
Keperawatan Gawat Darurat
4. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan, “perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan, dan diagnosis medis”. (ENA, 1995b) Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi dalam memberikan perawatan di UGD yang mencakup tindakan penyelamatan nyawa dan alat gerak. Perawat yang memiliki kompetensi harus mampu mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus berusaha dan mendokumentasikan semua upaya tersebut.
5.
Evaluasi
Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien”(ENA, 1995b) Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien kearah hasil dan tujuan, dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadapa intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar Joint Commission (1996) menyatakan bahwa rekam medis pasien menerima perawatan yang sifatny gawat darurat, mendesak, dansegera harus mencantumkan “kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut” (Iyer, 2004).
Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
S O A P I E
: data subjektif : data objektif : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan : rencana keperawatan : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien
Konsep Triage_SGD 6
Page 21
Keperawatan Gawat Darurat terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan
Elemen Dokumentasi Triage
1. Tanggal
dan
weaktu
kedatangan ke
bagian emergency 2. Umur pasien 3. Waktu diadakan triage 4. Alergi 5. Pengobatan yang sedang dikonsumsi 6. Tingkat keparahan triage 7. Vital sign 8. Pemberian pertolongan pertama 9. Re-assesment 10. Pengkajian nyeri 11. Keluhan utama 12. Riwayat keluhan saat ini 13. Data subjektif dan objektif 14. Riwayat medis 15. Peride menstruasi terakhir (untuk wanita) 16. Riwayat imunisasi tetanus 17. Test diagnostic 18. Pengobatan yang diberikan saat ditriage 19. Tanda tangan dari register nurse 20. Hal – hal yang perlu dipertimbangkan lagi 21. Cara pemindahan 22. Penggunaan penafsiran atau perkiraan (Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general hospital)
Konsep Triage_SGD 6
Page 22
Keperawatan Gawat Darurat
DAFTAR PUSTAKA
Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta : EGC Oman, K 2008. Panduan Belajar Keperawatan Gawat Darurat : Jakarta : EGC Aninomous,1999. Triage officers course. Singapore : departement of emergency medicine singapore general hospital Wikipedia, the free encyclopedia, 2009, triage, (Online), (http://en.wikipedia. org/wiki/triage, Diakses pada tgl 21 Maret 2010).
Konsep Triage_SGD 6
Page 23
