Nama Penyewa : Catatan : 1. Form ini digunakan sebagai data checklist kondisi ruang saat serah terima.Serah Terima cukup Tahap I bila tidak defect significant. 2. Check Point : A. Diterima ; B. Diperbaiki ; C. Diganti Diganti ; D. Dibersihkan ; E. Belum Terpasang ; X. Tidak Tidak Ada / Tidak Disediakan 3. KWH Meter ; Gas Meter ; Water Meter diserahterimakan khusus oleh Engineering Gedung dengan Form Berita Acara Serah Terima Point
Item
NO
Thp. I
A. OPENING OPENING SHOPFRONT SHOPFRONT 1. Lantai Kontrol Kontrol Zone-Koridor Zone-Koridor /Leaseline /Leaseline 2. Ujung Dinding Dinding / Partisi Pembatas Pembatas Toko - Sisi Kiri - Sisi Kanan 3. Bulk Bulkhe head ad 4. Ceiling Ceiling Di atas Bulkhead Bulkhead / Leaseline Leaseline 5. Roller Shutter Shutter : Perforated Perforated plat plat / Grill Alm. uk. Tinggi ……. m' , lebar …… m' 6. Kaca Shopfron Shopfrontt : Tempered Tempered tebal ………mm ; uk. …….. X ……. 7. Pintu Kaca + Assesoris Assesoris (handle+floor (handle+floorhing) hing) tebal ………mm ; uk. …….. X …….
C. DINDIN DINDING G 1. Dinding Batu Bata : Bare / Plester Aci 2. Dinding Bata Ringan : Bare / Plaster Aci 3. Dinding Gypsum w/ Hollow + Wiremesh 4. Dilatasi Dilatasi : Ada penutup penutup dilatasi dilatasi / kosong
D. LANGIT LANGIT - LANGIT LANGIT 1. Slab Beton Struktur Struktur - Slab Beton Murni / konvensional - Half Slab (HS) - Hollow Concrete Slab (HCS) 2. Full Ceiling Ceiling / drop ceiling ceiling / island ceiling ceiling - Material :……………….. - Mainhole ( jmlh =……….bh ; uk. ……….) 3. Drainpain Drainpain Dilatasi Dilatasi (sepanjang dilatasi) dilatasi) File : Form Cheklist Ruang
Thp. II
Jumlah bnyk
unit
Keterangan
Dateline
P.2/2
FORM CHECKLIST RUANG Jumlah
Point
Item
NO
Thp. I
Thp. II
Keterangan
Dateline
unit
bnyk
E. AIR CONDITIONING 1. Main Duct / VD Supply Air , uk……x…… 0 - Flow ……...…cfm ; Suhu……………. C
2. Main Duct / VD Return Air , uk……x…… 0
- Flow …...……cfm ; Suhu……………. C
E. EXHAUST FAN & FRESH AIR Main Duct / VD Exhaust Fan - Flow ……...…cfm ; uk. ……..x………. Main Duct / VD Fresh Air - Flow ……...…cfm ; uk. ……..x……….
F. PLUMBING 0
0
0
0
Sprinkler Upright
; Suhu 68 C / 93 C
Sprinkler Pendant
; Suhu 68 C / 93 C
Hydrant Box + Assesoris Floor Gully Outlet Water Supply Outlet Supply Gas
G. ELEKTRIKAL Kabel Feeder ; Uk………………………….. Kabel Telepon ; jmlh ……………..pair Smoke Detector Heat Detector
H. METERAN / Khusus diserahterimakan oleh Engineering : KWH Meter Gas Meter Water Meter
J. DAN LAIN LAIN / DEFECT : Partisi Fit Out (dibongkar oleh Tenant) Kunci Partisi
Serah Terima : Tahapan :
Diserahkan :
Tanggal : TTD :
Diterima : TTD :
Tahap I (Satu) :
……………………………
Nama :
Penyewa TTD :
TTD :
Taha[ II (Dua) :
Nama : ………………………….
…………………………… Penyewa
File : Form Cheklist Ruang
Catatan :
P.1/2
FORM CHECKLIST SERAH TERIMA RUANG Lokasi :
Nama Toko :
Lantai :
No. Unit :
Nama Penyewa : Catatan : 1. Form ini digunakan sebagai data checklist kondisi ruang saat serah terima.Serah Terima cukup Tahap I bila tidak defect significant. 2. Check Point : A. Diterima ; B. Diperbaiki ; C. Diganti ; D. Dibersihkan ; E. Belum Terpasang ; X. Tidak Ada / Tidak Disediakan 3. KWH Meter ; Gas Meter ; Water Meter diserahterimakan khusus oleh Engineering Gedung dengan Form Berita Acara Serah Terima Point
Item
NO
Thp. I
A. OPENING SHOPFRONT 1. Lantai Kontrol Zone-Koridor /Leaseline 2. Ujung Dinding / Partisi Pembatas Toko - Sisi Kiri - Sisi Kanan 3. Bulkhead 4. Ceiling Di atas Bulkhead / Leaseline 5. Roller Shutter : Perforated plat / Grill Alm. uk. Tinggi ……. m' , lebar …… m' 6. Kaca Shopfront : Tempered tebal ………mm ; uk. …….. X ……. 7. Pintu Kaca + Assesoris (handle+floorhing) tebal ………mm ; uk. …….. X …….
C. DINDING 1. Dinding Batu Bata : Bare / Plester Aci 2. Dinding Bata Ringan : Bare / Plaster Aci 3. Dinding Gypsum w/ Hollow + Wiremesh 4. Dilatasi : Ada penutup dilatasi / kosong
D. LANGIT - LANGIT 1. Slab Beton Struktur - Slab Beton Murni / konvensional - Half Slab (HS) - Hollow Concrete Slab (HCS) 2. Full Ceiling / drop ceiling / island ceiling - Material :……………….. - Mainhole ( jmlh =……….bh ; uk. ……….) 3. Drainpain Dilatasi (sepanjang dilatasi) File : Form Serah Terima Ruang
Thp. II
Jumlah bnyk
unit
Keterangan
Dateline
P.2/2
FORM CHECKLIST SERAH TERIMA RUANG Jumlah
Point
Item
NO
Thp. I
Thp. II
Keterangan
Dateline
unit
bnyk
E. AIR CONDITIONING 1. Main Duct / VD Supply Air , uk……x…… 0
- Flow ……...…cfm ; Suhu……………. C 2. Main Duct / VD Return Air , uk……x…… 0
- Flow …...……cfm ; Suhu……………. C
E. EXHAUST FAN & FRESH AIR Main Duct / VD Exhaust Fan - Flow ……...…cfm ; uk. ……..x………. Main Duct / VD Fresh Air - Flow ……...…cfm ; uk. ……..x……….
F. PLUMBING 0
0
0
0
Sprinkler Upright
; Suhu 68 C / 93 C
Sprinkler Pendant
; Suhu 68 C / 93 C
Hydrant Box + Assesoris Floor Gully Outlet Water Supply Outlet Supply Gas
G. ELEKTRIKAL Kabel Feeder ; Uk………………………….. Kabel Telepon ; jmlh ……………..pair Smoke Detector Heat Detector
H. METERAN / Khusus diserahterimakan oleh Engineering : KWH Meter Gas Meter Water Meter
J. DAN LAIN LAIN / DEFECT : Partisi Fit Out (dibongkar oleh Tenant) Kunci Partisi
Serah Terima : Tahapan :
Diserahkan :
Tanggal : TTD :
Diterima : TTD :
Tahap I (Satu) :
……………………………
Nama :
Penyewa TTD :
TTD :
Taha[ II (Dua) :
Nama : ………………………….
…………………………… Penyewa
File : Form Serah Terima Ruang
Catatan :
P.1/2
FORM CHECKLIST PENGOSONGAN RUANG Tanggal :
Lokasi :
Nama Toko :
Lantai :
No. Unit :
Nama Penyewa : Catatan : 1. Form ini digunakan sebagai data checklist kondisi ruang saat serah terima. 2. Check Point : A. Diterima ; B. Diperbaiki ; C. Diganti ; D. Dibersihkan ; E. Belum Terpasang ; X. Tidak Ada / Tidak Disediakan 3. KWH Meter ; Gas Meter ; Water Meter diserahterimakan khusus oleh Engineering Gedung dengan Form Berita Acara Serah Terima Point
Item
NO
Thp. I
A. OPENING SHOPFRONT 1. Lantai Kontrol Zone-Koridor /Leaseline 2. Ujung Dinding / Partisi Pembatas Toko - Sisi Kiri - Sisi Kanan 3. Bulkhead 4. Ceiling Di atas Bulkhead / Leaseline 5. Roller Shutter : Perforated plat / Grill Alm. uk. Tinggi ……. m' , lebar …… m' 6. Kaca Shopfront : Tempered tebal ………mm ; uk. …….. X ……. 7. Pintu Kaca + Assesoris (handle+floorhing) tebal ………mm ; uk. …….. X …….
C. DINDING 1. Dinding Batu Bata : Bare / Plester Aci 2. Dinding Bata Ringan : Bare / Plaster Aci 3. Dinding Gypsum w/ Hollow + Wiremesh 4. Dilatasi : Ada penutup dilatasi / kosong
D. LANGIT - LANGIT 1. Slab Beton Struktur - Slab Beton Murni / konvensional - Half Slab (HS) - Hollow Concrete Slab (HCS) 2. Full Ceiling / drop ceiling / island ceiling - Material :……………….. - Mainhole ( jmlh =……….bh ; uk. ……….) 3. Drainpain Dilatasi (sepanjang dilatasi) File : Form Checklist Pengosongan Ruang
Thp. II
Jumlah bnyk
unit
Keterangan
Dateline
P.2/2
FORM CHECKLIST PENGOSONGAN RUANG NO
Jumlah
Point
Item Thp. I
Thp. II
bnyk
Keterangan
Dateline
unit
E. AIR CONDITIONING 1. Main Duct / VD Supply Air , uk……x…… 0
- Flow ……...…cfm ; Suhu……………. C 2. Main Duct / VD Return Air , uk……x…… 0
- Flow …...……cfm ; Suhu……………. C
E. EXHAUST FAN & FRESH AIR Main Duct / VD Exhaust Fan - Flow ……...…cfm ; uk . ……..x………. Main Duct / VD Fresh Air - Flow ……...…cfm ; uk . ……..x……….
F. PLUMBING 0
0
0
0
Sprinkler Upright
; Suhu 68 C / 93 C
Sprinkler Pendant
; Suhu 68 C / 93 C
Hydrant Box + Assesoris Floor Gully Outlet Water Supply Outlet Supply Gas
G. ELEKTRIKAL Kabel Feeder ; Uk………………………….. Kabel Telepon ; jmlh ……………..pair Smoke Detector Heat Detector
H. METERAN / Khusus diserahterimakan ke Engineering : KWH Meter Gas Meter Water Meter
