Form PIO

LEMBAR CHECKLIST C HECKLIST PEMBERIAN PEM BERIAN INFORMASI OBAT OBAT PASIEN RAWA RAWAT JALAN PERIODE .................. .................. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Ha&i ' Tan$$al

: Ps!es"as Cia#i$e%an$ :

INFORMASI +AN* DIBERIKAN

K  O C

N

NO

NAMA PASIEN

(M(R POLI

D)

PEN(NJAN*

A

A

S

M

E

D

A

D

O

I

S

O

A

I

B

A

S

A

N

T

R  A P A K  A I

P

N

E

T

N Y I M P A N A N

I N D I K  A S I

R  A I N D I K  A S I

,  / 0 1 2 3 4 ,5 ,, ,, ,/ ,0 ,1 ,2 ,3 ,4 -5 -, -- -/ -0 -1 -2 -3 -4 5

E S

F

T

E

A

K 

B I

S

L

A

I

M

T

P

A

I

S

N G

L I

A

N

I

T

N

E R 

I

A K 

L

S

A

I

I N

PET(*AS