Form Pindah Ruangan

RUMAH SAKIT AL HUDA

Form RM :

JL. JALAN RAYA GAMBIRAN 665 0333-842033 No. RM : Nama :

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN DARI / ANTAR RUANGAN

SITUASI Dari ruangan :

Tiba di ruangan :

Dokter yang merawat

Tanggal :

Jam :

:

Diagnosa

:

Masalah keperawatan

:

 Alasan masuk masuk rawat rawat inap / pindah ruangan ruangan

:

LATAR BELAKANG Daftar tindakan yang telah dikerjakan No

Tindakan

Kewaspadaan :

Observasi

standart

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan umum Kesadaran

:

:

Mobilisasi :

Mandiri

 Alat medis yang terpasang terpasang : Kebutuhan Khusus

:

Dibantu

Dibantu penuh

Tanggal Pemasangan Pemasangan : Resiko pasien jatuh

Hygiene

Perawatan luka

RENCANA KERJA Konsultasi : No

Nama Obat

Dosis

Data pemeriksaan penunjang yang dilakukan : 1. ......................... ..................................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ...................... ......... 2. ......................... ..................................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ...................... ......... 3. ......................... ......................................... ............................ ......................... ......................... .......................... ........................... ................... ......

Jumlah

Catatan Khusus

Obat, barang dan dokumen yang disertakan : Hasil / permintaan

:

Laboratorium

Radiologi

Lain – lain : .............................................. Surat masuk perawatan

Berkas Rekam Medis

Catatan terintegrasi yang berisi instruksi / terapi Jaringan PA

Laporan operasi / tindakan

Gelang nama Surat rujukan

Inform concent

Lain  – lain

Obat – obatan : .....................................................................................................

Perawat yang menyerahkan

Perawat yang menerima

Jam :

Jam :

(.....................................)

(...................................)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT AL HUDA 1.1 Catatan Pemindahan Pasien Dari/ Antar Ruangan ( RM ...) 1. No. RM

: Diisi No. RM yang terdiri dari 6 digit yang dikeluarkan RSBS

2. Nama

: Diisi nama lengkap pasien yang tertera di kartu identitas yang

ditunjukkan (KTP / SIM/ Paspor ) 3. Dari ruangan

: Diisi dari ruangan mana pasien berada sebelum dipindahkan

4. Tiba di ruangan

: Diisi ruangan yang akan dituju pasien

5. Tanggal

: Diisi tanggal berapa pasien dipindahkan

6. Jam

: Diisi jam berapa pasien dipindahkan

7. Dokter yang merawat

: Diisi nama dokter yang merawat pasien

8. Diagnosa

: Diisi diagnosa yang ditegakkan oleh dokter yang

9. Masalah keperawatan

: Diisi masalah keperawatan yang muncul selama pasien

merawat

dirawat 10. Alasan pindah ruangan

: Diisi alasan pasien mengapa pindah ruang perawatan

11. Daftar tindakan yang telah dikerjakan : Diisi jenis tindakan medis/ keperawatan apa saja yang

telah dikerjakan 12. Kewaspadaan

: Diisi dengan menggunakan simbol “√” pada kolom



Standart

: jika kondisi pasien tidak memerlukan observasi secara intens



Observasi

: jika kondisi pasien memerlukan observasi secara inetns

13. Keadaan umum

: Diisi kondisi pasien secara umum

14. Kesadaran

: Diisi sesuai kesdaran pasien dengan menghitung GCS

(Glasgow Coma Scale) 15. Mobilisasi 

Mandiri

: Diisi dengan menggunakan simbol “√” pada kolom : jika pasien bisa melakukan aktivitasnya secara sendiri tanpa

dibantu orang lain 

Dibantu

: jika pasien bergantung pada orang lain dalam melakukan

aktivitas tertentu   Dibantu penuh



: jika pasien dibantu penuh oleh orang lain dalam melakukan

aktivitasnya 16. Alat medis yang terpasang

: Diisi alat medis apa saja yang terpasang pada pasien

17. Tanggal

: Diisi tanggal pemasangan alat medis

18. Kebutuhan khusus

: Diisi dengan menggunakan simbol “√” pada kolom



Resiko pasien jatuh

: jika pasien tersebut resiko mengalami jatuh



Hygiene

: jika pasien memerlukan bantuan hygiene

  Perawatan luka



19. Konsultasi

: jika pasien memerlukan perawatan luka : jika pasien memerlukan konsultasi baik itu ke dokter spesialis

atau ke bagian lain 20. Nama obat

: Diisi nama obat apa saja yang diperlukan oleh pasien baik itu

injeksi, oral ataupun topikal 21. Dosis

merawat

: Diisi dosis obat yang didapat sesuai instruksi dokter yang

22. Jumlah

: Diisi berapa banyak jumlah obat yang ada

23. Data pemeriksaan penunjang

: Diisi pemeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan

24. Catatan khusus

: Diisi catatan-catatan tertentu jika diperlukan sesuai kondisi

pasien 25. Obat, barang dan dokumen yang disertakan

: Diisi dengan menggunakan simbol “√”

pada kolom yang ada sesuai dengan dokumen yang ada pada pasien 26. Perawat yang menyerahkan

: Diisi nama perawat yang memindahkan pasien

dan jam memindahkan pasien 27. Perawat yang menerima

pindahan dan jam menerima pasien pindahan

: Diisi nama perawat yang menerima pasien