Form Pindah Alamat Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ………… KANTOR PELAYANAN PAJAK …………

UNTUK WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI/BADAN/JO SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai.

PERMOHONAN PERUBAHAN DATA DAN PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP) PINDAH Perubahan Data

NPWP

Wajib Pajak Pindah

NPWP

BAGIAN A DAN B, DIISI HANYA UNTUK DATA YANG BERUBAH A. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN

Ya

Tidak

(diisi "Ya" jika WP memiliki lebih dari

B. Alamat tempat kegiatan usaha: Jalan

Blok

Nomor

RT/RW

/

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Propinsi Telepon/Facsimile Telepon/Facsimile dan E-mail : Nomor Telepon

No. Faksimile

No. Handphone

E-mail

C. PERNYATAAN Deng Dengan an meng mengaj ajuk ukan an perm permoh ohon onan an Peng Penguk ukuh uhan an PKP PKP dan dan meny menyad adar arii sepe sepenu nuhn hnya ya akan akan sega segala la akib akibat atny nya a term termas asuk uk sank sanksi si-s -san anks ksii sesu sesuai ai deng dengan an ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap *)

Jika Jika WP memi memili liki ki lebi lebih h dari dari satu satu temp tempat at usah usaha a dala dalam m satu satu KPP, KPP, dan dan WP ingi ingin n mela melapo pork rkan an SP SPT T Masa Masa PPN PPN di selu seluru ruh h temp tempat at usah usaha a WP haru harus s meng mengaj ajuk ukan an Permohonan PKP untuk tiap tempat usaha dimaksud.

Petugas,

..........................................

………………….. Tanggal Pemohon,

…………………………..

..........................................