MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN RUANGAN UPT UPT Puskesmas DTP Karangnunggal Bulan ..................... Tahun ..................... Nama Petugas : ………………………...Ruangan ........................ No.
Jenis Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Cheklist ketuntasan kegiatan per - hari 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29
30
31
Catatan
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan Membersihkan kotoran (sampah) kedalam 2 tempat sampah organik dan non organik 3 Mengepel lantai dengan larutan obat pel 4 Membersihkan noda/kerak lantai dengan skrap/spon dan obat pembersih * 5 Mengosonkan tempat sampah dengan membuang isinya ke bak sampah pusat 6 Membersihkan dinding dinding * 7 Membersihkan langit langit * 8 Membersihkan ventilasi * 9 Membersihkan kaca jendela dengan kemoceng Mengelap kaca jendela dengan kain/lap 10 khusus dan semprotan pembersih * 11 Mengecek fungsi saklar dan lampu Mengecek keberadaan papan (tulisan) 12 tata tertib & peringatan 13 Membersihkan keset * SUPERVISI ( paraf ) : Keterangan : * Kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas DTP Karangnunggal
dr. H SYARHAN, MM NIP : 1969121 200212 1 004
Karangnunggal , ……………………………. 20………. Penanggung jawab
Titin Yulistiani, SST NIP : 19810905 201001 2 009
CEKLIST PELAKSANAAN PROGRAM KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESEMAS KARANGNUNGGAL Jln. Raya Karangnunggal No.12 Tlp. ( 0265 ) 580113
Bulan/Tahun : Nama Petugas: No.
Ruangan
Jenis Kegiatan
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan 2 Membersihkan kotoran (sampah) kedalam tempat sampah organik dan non organik 3 Mengepel lantai dengan cairan pembersih 4 Mengosongkan tempat sampah dengan membuang isinya ke bak sampah pusat 5 Membersihkan dinding dinding * 6 Membersihkan langit langit * 7 Membersihkan ventilasi * 8 Membersihkan kaca jendela dengan kemoceng Mengelap kaca jendela dengan kain/lap 9 khusus dan semprotan pembersih * 10 Mengecek fungsi saklar dan lampu 11
Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib & peringatan
: Cheklist ketuntasan kegiatan per - hari 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
12 Membersihkan keset * SUPERVISI ( paraf ) : Keterangan : * Kegiatan tersebut dilakukan secara berkala Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Karangnunggal
H. SYARHAN., dr. MM. NIP : 1969121 200212 1 004
Karangnunggal , ……………………
Penanggung jaw
Titin Yulistiani,
NIP : 19810905 2010
24
25
26
27
28
29
30
31
rangnunggal , ……………………………. 20………. Penanggung jawab
Titin Yulistiani, SST NIP : 19810905 201001 2 009
BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING SARANA DAN PRASARANA UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL Jln. Raya Karangnunggal No. 12 Telp. (0265) 580113
Bulan : Tahun: TGL
SARANA
RUANGAN
HASIL MONITORING
PEMBAHASAN
TINDAK LANJUT
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas DTP Karangnunggal
H. SYARHAN., dr. MM. NIP : 1969121 200212 1 004
PRASARANA
EVALUASI
KET.
PETUGAS NAMA PARAF
Karangnunggal, ..................................... Penanggung jawab
NENI., S. Kep. Ners. NIP : 19820513 201001 2 015
MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN RUANGAN UPT PUSKESEMAS KARANGNUNGGAL Jln. Raya Karangnunggal No.12 Tlp. ( 0265 ) 580113
Bulan/Tahun Nama Petugas No.
: :
Ruangan
Jenis Kegiatan
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan 2 Membersihkan kotoran (sampah) kedalam tempat sampah organik dan non organik 3 Mengepel lantai dengan larutan obat pel 4 Membersihkan noda/kerak lantai dengan skrap/spon dan obat pembersih * 5 Mengosongkan tempat sampah dengan membuang isinya ke bak sampah pusat 6 Membersihkan dinding dinding * 7 Membersihkan langit langit * 8 Membersihkan ventilasi * 9 Membersihkan kaca jendela dengan kemoceng Mengelap kaca jendela dengan kain/lap 10 khusus dan semprotan pembersih * 11 Mengecek fungsi saklar dan lampu 12
Mengecek keberadaan papan (tulisan)
: Cheklist ketuntasan kegiatan 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
12
tata tertib & peringatan
13 Membersihkan keset * SUPERVISI ( paraf ) : Keterangan : * Kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Karangnunggal
H. SYARHAN., dr. MM. NIP : 1969121 200212 1 004
N RUANGAN UNGGAL
5 ) 580113
st ketuntasan kegiatan per - hari 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Catatan
Karangnunggal , ……………………………. 20………. Penanggung jawab
Titin Yulistiani, SST NIP : 19810905 201001 2 009
MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN RUANGAN UPT PUSKESEMAS KARANGNUNGGAL Jln. Raya Karangnunggal No.12 Tlp. ( 0265 ) 580113
Bulan/Tahun Nama Petugas No.
: :
Ruangan
Jenis Kegiatan
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan 2 Membersihkan kotoran (sampah) kedalam tempat sampah organik dan non organik 3 Mengepel lantai dengan larutan obat pel 4 Membersihkan noda/kerak lantai dengan skrap/spon dan obat pembersih * 5 Mengosongkan tempat sampah dengan membuang isinya ke bak sampah pusat 6 Membersihkan dinding dinding * 7 Membersihkan langit langit * 8 Membersihkan ventilasi * 9 Membersihkan kaca jendela dengan kemoceng Mengelap kaca jendela dengan kain/lap 10 khusus dan semprotan pembersih * 11 Mengecek fungsi saklar dan lampu 12
Mengecek keberadaan papan (tulisan)
: Cheklist ketuntasan kegiatan 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
12
tata tertib & peringatan
13 Membersihkan keset * SUPERVISI ( paraf ) : Keterangan : * Kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Karangnunggal
H. SYARHAN., dr. MM. NIP : 1969121 200212 1 004
N RUANGAN UNGGAL
5 ) 580113
st ketuntasan kegiatan per - hari 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Catatan
Karangnunggal , ……………………………. 20………. Penanggung jawab
Titin Yulistiani, SST NIP : 19810905 201001 2 009
MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN RUANGAN UPT PUSKESEMAS KARANGNUNGGAL Jln. Raya Karangnunggal No.12 Tlp. ( 0265 ) 580113
Bulan/Tahun Nama Petugas No.
: :
Ruangan
Jenis Kegiatan
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan 2 Membersihkan kotoran (sampah) kedalam tempat sampah organik dan non organik 3 Mengepel lantai dengan larutan obat pel 4 Membersihkan noda/kerak lantai dengan skrap/spon dan obat pembersih * 5 Mengosongkan tempat sampah dengan membuang isinya ke bak sampah pusat 6 Membersihkan dinding dinding * 7 Membersihkan langit langit * 8 Membersihkan ventilasi * 9 Membersihkan kaca jendela dengan kemoceng Mengelap kaca jendela dengan kain/lap 10 khusus dan semprotan pembersih * 11 Mengecek fungsi saklar dan lampu 12
Mengecek keberadaan papan (tulisan)
: Cheklist ketuntasan kegiatan per - hari 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
12
tata tertib & peringatan
13 Membersihkan keset * SUPERVISI ( paraf ) : Keterangan : * Kegiatan tersebut dilakukan secara berkala Mengetahui,
Karangnunggal , ………
Kepala UPT Puskesmas Karangnunggal
Pe
H. SYARHAN., dr. MM.
Titi
NIP : 1969121 200212 1 004
NIP : 19
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Catatan
arangnunggal , ……………………………. 20………. Penanggung jawab Titin Yulistiani, SST NIP : 19810905 201001 2 009
