Alamat Tempat Tujuan : ………………………………………………………… ………………………………………………………………….............. ……….............. ………………………………………………………………….............. Adalah benar : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Jakarta Utara Jabatan dalam Ikatan Dokter Indonesia sebagai ......................................................................... Telah melunasi iuran anggota IDI sampai dengan tahun ............................................................ Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi Sedang/tidak sedang *) menjalani sanksi organisasi, berupa : ................................................... Pernah/tidak pernah *) trekena sanksi organisasi IDI
Dan bermaksud mengajukan permohonan pindah keanggotaan akan mendaftarkan diri menjadi anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang ......................................................... di karenakan tugas. Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui akan kami kirimkan secara tersendiri. Jakarta, ........................................ Pemohon,
