FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI DAN PELAYANAN PELAYANAN PALIATIF PALIATIF Formulir ini adalah perintah dokter dimana petugas paramedis (perawat,  bidan) tidak diperintahkan melakukan tindakan resusitasi dasar berupa  pelayanan bantuan hidup dasar dan tindakan tindakan medis lainnya yang tertulis sebagai berikut: Identitas Pasien:  Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir  No RM

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Persyaratan dan instruksi dokter: Saya, dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan petugas

 paramedis (perawat, bidan) untuk tidak melakukan halhal yang tertulis dibawah ini: ............................................... ...................................................................... .............................................. .............................................. ................................. .......... ............................................... ...................................................................... .............................................. .............................................. ................................. .......... ............................................... ...................................................................... .............................................. .............................................. ................................. .......... ............................................... ...................................................................... .............................................. .............................................. ................................. .......... ............................................... ...................................................................... .............................................. .............................................. ................................. .......... ............................................... ...................................................................... .............................................. .............................................. ................................. ..........