“IBNU SINA” HOSPITAL TEACHING HOSPITAL OF UMI FOUNDATION
RUMAH SAKIT
“IBNU SINA” RUMAH SAKIT PENDIDIKAN YAYASAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp. (0411) 452917 – 452958 FAX. (0411) 425397 e-mail
[email protected] Makassar – Indonesia
FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: _______________________________________________
Umur / Jenis Kelamin
: _____________ Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat Rumah
: _______________________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _________________________________ terhadap diri saya sendiri*/ Istri*/ Suami*/ Anak*/ Orang tua*/ Keluarga saya* yaitu : Nama
: _______________________________________________
Tanggal Lahir / Umur
: ________________________
Jenis Kelamin
: Laki-laki* / Perempuan*
Alamat rumah
: _______________________________________________
Perawatan / Kelas / Kamar
: ________________ / ______________ / _____________
/
_____________ Thn.
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut. Demikian pernyataan penolakan pengobatan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Makassar,……….......... Jam……..... Petugas
Pembuat pernyataan,
(………………………………….)
(………………………………….)
Nama Jelas
Nama Jelas
Saksi
(………………………………….) Nama Jelas * Lingkari dan coret yang lain
